胸腔鏡下縱隔腫物的診治及隨訪

鮑家銀　翁國星　陳智群　王　歡　肖榮冬　涂啟敏

【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡手術(VATS)對縱隔腫物的診斷和治療的價值。方法 采用VATS下診治縱隔腫物74例， 全部采用全麻，雙腔氣管插管，健側單肺通氣，小兒用單腔氣管插管。結論 51例在純胸腔鏡下完成手術，小切口18例，改標準開胸5例。術中出血1例，術后乳糜胸1例，及時處理后痊愈，無其它圍術期主要并發癥，無手術死亡病例。結論 VATS創傷小、術后恢復快、符合美容要求，在縱隔腫物的診斷和治療中具有重要的作用。另外應嚴格掌握適應證，預防并發癥，術中操作困難或腫物呈侵潤性生長，應適當擴大切口，必要時轉開胸手術。

【關鍵詞】胸腔鏡手術；縱隔腫物

縱隔腫物，傳統以胸正中切口或后外側標準切口剖胸手術，手術創傷大，患者術后恢復慢。近年來，電視胸腔鏡手術(Video-assisted thoracic surgery,VATS)發展迅速，給縱隔腫物的診治提供良好的機會。本院1994年7月至2008年9月應用VATS診治縱隔腫物74例，效果滿意，現作如下探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組74例患者，男48例，女26例，年齡23 d～73歲，平均（35．6±20．8）歲。胸腺瘤20例（其中惡性8例），胸腺增生2例，畸胎瘤10例，惡性淋巴瘤10例，淋巴結反應性增生1例，淋巴管瘤5例，節細胞神經纖維瘤7例，支氣管囊腫6例，縱隔囊腫4例，心包囊腫2例，縱隔結核2例，混合型血管瘤、心包脂肪瘤、脂肪母細胞瘤、胸膜乳頭狀癌、先天性膈肌膨出癥各1例。腫瘤位于前縱隔42例，中縱隔18例，后縱隔14例。瘤體最大者﹥15 cm，最小者<1 cm。術前常規行胸片、CT檢查，必要時行MRI、PET-CT檢查，以明確腫物的大小、部位等情況。

1．2 手術方法 本組全部采用氣靜復合全麻，成人采用雙腔氣管插管，健側單肺通氣，小兒用單腔氣管插管，置入健側肺通氣。

1．2．1 體位 一般以健側90 °臥位為準固定，腫物位于前縱隔時，手術床稍向背側傾斜；腫物位于后縱隔時，稍向腹側傾斜，以術者方便操作為度。

1．2．2 切口 根據腫物部位決定切口部位，多以腋中線的第6肋間（5～7肋間）先作一1 cm切口插入Trocar作為觀察孔，伸入胸腔鏡了解腫物位置、大小、形態及胸內毗鄰關系，按照三角原則，決定另外兩個切口位置。一般采用胸腔鏡入口上兩個肋間腋前線和腋后線各做一個1～1．5 cm切口作為操作孔；僅準備行活檢者，可只要一個操作孔。而當需要切除的腫物較大，與周圍組織粘連嚴重，不易暴露，或術中出血較多，止血困難時，采用擴大小切口至3～5 cm，在胸腔鏡輔助下加用普通器械完成手術。

1．2．3 手術操作 入胸全面探查后，沿腫物表面中線用電刀切開縱隔胸膜，沿腫物外膜與縱隔胸膜間的間隙用腔鏡電刀及剝離器作銳性和鈍性交替分離，筆者也常用吸引器作為鈍性剝離工具，邊吸引邊剝離，視野暴露很好。用電凝止血，小動脈及較大靜脈用鈦夾止血。多采用從腫物一端向另一端分離，直至完整地剝離腫物。囊性腫物，較小者，可直接剝離切除；較大者，先穿刺抽液減壓，再完整剝離囊壁。如果囊壁局部與重要器官組織粘連無法剝離完整，則大部囊壁切除后電凝燒灼可疑殘留囊壁組織，以防復發^[1]。若腫瘤向周圍組織侵潤性生長，疑為惡性，先取活檢作術中冰凍病理，明確診斷后決定下一步方案。若惡性腫瘤與周圍粘連不是很嚴重，估計可以切除，則將靠近腫物的操作孔延長為3～5 cm的小切口切除腫瘤或改常規開胸下行腫瘤及淋巴結清掃術。如果惡性腫瘤廣泛侵潤，無法切除者，僅作活檢確診，鈦夾標記，為化療放療提供依據。

對于胸腺腫物，若無重癥肌無力癥狀，包膜完整無外侵表現，在胸腔鏡下行單純腫瘤切除；如有侵潤性生長，按惡性腫瘤處置；有重癥肌無力者，則改開胸手術。

2 結果

本組74例，純胸腔鏡下手術51例，小切口18例，改標準開胸5例。手術時間（121．2±46．2）min；術中出血（56．5±32．3）ml，另有1例術中出血1000 ml改開胸止血的未統計在內，該例術中輸血400 ml，余均未輸血；術后引流管留置時間（1．5±1．0）d，引流液量(136．8±161．4 )ml，另有1例淋巴管瘤術后出現乳糜胸，置管11 d ，引流液量共2350 ml；術后住院時間(8．2±4．3) d。本組無手術死亡，無其它明顯圍術期并發癥。

本組有效隨訪53例，隨訪率75．7%，隨訪時間1月至14年，良性者均存活。1例右后縱隔節細胞神經纖維瘤術后出現右側軀干及肢體出汗減少，以右手心明顯，隨訪4年半，少汗癥狀有所緩解。1例右中縱隔淋巴管瘤術后出現聲音嘶啞，1年半后痊愈。1例畸胎瘤術后隨訪4年，仍偶爾傷口疼痛。其余均恢復良好。惡性腫瘤者有11例仍存活，均有經過化、放療，其中1例惡性胸腺瘤活檢術后已6年，CT復查腫物基本消失。

3 討論

縱隔內器官和組織種類繁多，有心臟、心包、大血管、氣管、主支氣管、食管等，還有豐富的神經、淋巴和結締組織。因胚胎發育過程發生異常或后天性囊腫或腫瘤形成，就成為縱隔腫瘤。有實質性和囊性，良性和惡性，先天性和后天性之分^[2]。

傳統的縱隔腫瘤手術采用經胸骨正中切口或側胸進路，需切斷較多的肌肉、神經等軟組織以及胸骨、肋骨，并需將肋間或胸骨盡可能大地撐開，創傷大，術后傷口疼痛嚴重，影響患者術后咳嗽、排痰，易造成患者的呼吸、循環系統生理功能紊亂，出現肺部炎癥、肺不張以及心律失常、心功能不全等并發癥，特別是對那些年齡較大，體質弱患者^[3]。VATS則具有明顯的優勢：切口小、損傷少、痛苦輕、術后恢復快，患者容易接受。

通過本組總結，筆者認為縱隔囊腫或良性腫瘤，直徑小于5 cm者，首選VATS手術；直徑大于5 cm的良性腫瘤，又與周圍重要器官組織聯系密切，可中轉小切口以利腫物取出，又可結合常規器械完成手術。本組1例心包脂肪瘤足有（15×12．5×4．2 ）cm，重量390 g，由于質軟，順應性好，也通過小切口取出。惡性腫瘤，CT、MRI或PET-CT顯示無遠處轉移，也適合小切口胸腔鏡輔助下手術切除；惡性腫瘤范圍大，估計鏡下或小切口切除困難者，應及時改標準切口。若臨床診斷惡性腫瘤無法切除或原因不明的淋巴結腫大、其他腫物如結核，亦適合VATS活檢，較傳統剖胸探查活檢創傷小，又比經皮穿刺活檢直觀，可多點取樣，標本量足，大大提高病理診斷確診率，對下一步化、放療具重要指導意義。本組22例活檢者均得到確診。

VATS并非適用于所有縱隔腫物，它的手術禁忌證有：①通過經皮穿刺活檢或縱隔鏡檢確診的惡性腫瘤；②與周圍大血管等重要臟器粘連的實質性腫塊；③巨大實質性縱隔腫瘤；④后縱隔神經源性腫瘤侵及椎管內（啞鈴型腫瘤）^[4]。本組1例與無名動脈緊密粘連，鏡下剝離時大出血，即改開胸。

對于重癥肌無力，也有學者認為可行VATS下擴大胸腺切除術^[5]，筆者認為重癥肌無力不管是否合并胸腺瘤，均要求切除全部胸腺及盡可能包含異位胸腺組織的前縱隔脂肪。VATS下難以徹底清除前縱隔脂肪組織，應以常規開胸清除為宜。

VATS雖然顯著減輕手術創傷，但也有它的手術并發癥的：①出血，VATS創面小，較常規手術出血少，但鏡下操作距離長，偶有出血，止血困難，特別是操作不是非常熟練時，應及時開胸止血。②乳糜胸，損傷胸導管及重要分支引起，本組1例淋巴管瘤切除術后并發乳糜胸，可能瘤體周圍淋巴管豐富，鏡下未能全部鉗夾閉合，故此類瘤切除后，創面應充分電凝處理。③交感神經損傷，本組1例出現右手心干燥明顯。隨訪4年半，少汗癥狀有所緩解。當然，本例腫瘤可能為交感神經節源性，損傷不可避免，該并發癥狀可代償緩解。但后縱隔手術還是應注意避開交感神經。

總之，VATS以其創傷小、術后恢復快、符合美容要求而得到快速發展，可在一定程度上代替傳統開胸手術。隨著胸腔鏡技術的成熟和發展，在縱隔腫物的診斷和治療中將發揮日益重要的作用。另外應嚴格掌握適應癥，預防并發癥，手術操作中遇到困難或腫物侵潤性生長，應及時適當擴大切口或轉開胸手術。

參考文獻

［1］ 翁國星. 電視胸腔鏡手術學.中國科學技術出版社，1994：136-140.

［2］ 顧愷時.胸心外科手術學.人民衛生出版社，1993：414-421.

［3］ 陳偉堅.15例縱隔腫瘤的電視胸腔鏡手術治療.華夏醫學，2004，17（4）：587-588.

［4］ 湯應雄，魏翔，潘鐵成等.電視胸腔鏡手術診斷和治療縱隔腫瘤的探討.同濟醫科大學學報，2001，30（4）：348-349.

［5］ Todd LD,Mark J K,Frank CD,et al.Multicenter VATS experience with mediastinal tumors.Ann Thorac Surg,1998,66:187-192.