原發性巨塊型肝癌的綜合治療體會

隋世國

【摘要】 目的 探討巨大肝癌的綜合治療的方法和療效。方法 回顧性分析近8年本院收治的160例原發性巨大肝癌的手術及非手術治療情況。112例行手術治療，其中12例行經皮股動脈穿刺肝動脈化療(TACE )后行Ⅱ期手術切除治療，6例無法切除行肝動脈栓塞（HAI）、肝動脈結扎(HAL)，32例單純行手術治療，62例手術治療后行周圍靜脈或腹腔內化療；30例行介入治療TACE；18例行周圍靜脈或腹腔內化療。結果 手術并發癥發生率10.7%，術后1個月內死亡率0.98%，術后單純手術組1、2、3年的生存率分別為78.1%，62.5%，46.5%，手術加周圍靜脈或腹腔內化療組1、2、3年的生存率分別為87.8%，75.6%，60.8%。結論 巨大肝癌應以手術為首選方法，結合HAI、HAL、TACE化療及免疫、激素和中醫中藥治療能提高患者的遠期生存。

【關鍵詞】 肝腫瘤 ；肝切除；綜合治療

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，由于肝癌的生物學特性，大部分患者已屬中晚期。同時肝炎肝硬化在我國是多發疾病，肝癌伴肝硬化患者占很大比例。肝癌治療的首選是手術切除，但很多患者就診時，腫塊已巨大。此時采用如何治療值得探討，以便指導臨床正確診治，提高治療效果。

1 資料與方法

自1995 -2003年共收治巨塊型肝癌160例，112例行手術治療，其中12例行TACE 后行Ⅱ期手術切除治療，6例無法切除術中行HAI、HAL；30例行介入治療TACE，18例行周圍靜脈或腹腔內化療。

1．1 一般資料 本組共160例，男148例，女18例，男女比例為8.2∶1；年齡29～74歲，平均48.5歲；血清甲胎球蛋白（AFP）陽性占81.7%（131/160）；術前肝功能測定Child分級A級占86.8%（138/160），B級占12.9%（21/160）經保肝治療轉為A級；伴不同程度肝硬化患者占76.7%（123/160）；因肝腫瘤破裂出血入院占2.6%(4/160)。

1．2 肝腫瘤情況 入院時經彩超、CT或MRI 檢查測定腫瘤直徑10.5～20.6 cm，平均15.4 cm；位于右半肝65 例，左半肝58例，肝中央區（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）24例；合并膽管及門靜脈癌栓5例；肝門部淋巴結腫大并侵及橫結腸8例。

1．3 治療方法

1．3．1 手術切除組 本組106例行腫瘤切除，不規則肝切除9 4例，半肝切除12例。術中決定行腫瘤切除者，采用常規肝門血管阻斷法(Pringle法)或全肝血流阻斷，距腫瘤邊緣1～2 cm 用Tissue Link 切肝刀切除腫瘤，切肝過程中如遇到較大血管及膽管給予結扎后切斷。腫瘤切除后創面覆蓋潔爾芬斯，用肝針縫合固定。經上述方法處理創面滲血少。伴有門靜脈癌栓，取凈癌栓，用生理鹽水沖洗，開放第一肝門的阻斷，排放靜脈血，減少癌栓的存留。12例行TACE后手術切除，術前1～2個月，行TACE治療，待腫瘤縮小，行Ⅱ期手術切除治療。其中32例單純行腫瘤切除，62例腫瘤切除后行周圍靜脈或腹腔內化療及中醫中藥的治療。

1．3．2 手術非切除組 對有手術指征，但因腫瘤巨大，或腫瘤的解剖因素等，術中探查發現肝腫瘤無法切除者6例。經胃網膜右動脈插管，直視下從胃十二指腸動脈插管至肝固有動脈或患側肝動脈，術后應用順氯氨鉑(CDDP)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EADM) 或5-氟尿嘧啶(5-FU)。

1．3．3 非手術組 48例因腫瘤巨大、無瘤肝組織不能代償、嚴重肝硬化、腫瘤位于中央區或侵及第一第二肝門等原因。綜合評估無法行腫瘤切除，行TACE；在B超引導下經皮門靜脈穿刺化療或經皮門靜脈內置管化療；周圍靜脈及腹腔內化療；中醫中藥的治療。

1．4 統計學方法 計數資料組間比較用χ²檢驗，統計分析用SPSS10.0軟件。

2 結果

2．1 并發癥及切除率

手術切除組根治性切除率為94%（106/112）；術后并發癥12例，以胸腔積液、腹水多見。術后因肝衰竭、肝性腦病死亡1例。手術非切除組及非手術治療組無嚴重并發癥。

2．2 隨訪結果及生存率 如表1所示，手術切除加周圍靜脈或腹腔內化療組1、2、3年生存率均高于單純手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。單純手術組1、2、3年生存率均高于TACE組、周圍靜脈或腹腔內化療組，有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，隨著醫療技術的不斷發展，治療肝癌的方法不斷增多，治療效果有了顯著提高。但由于肝癌的生物學特性，大多數肝癌患者診斷時已屬中晚期，巨大肝癌的手術切除仍有較大的風險和困難。腫瘤的切除率及生存率不甚理想。因此如何提高巨大肝癌治療效果，不僅要對高危人群進行普查和中年人定期體檢，采用AFP檢測同B超相結合的方法^[1]來進行篩選，。以便早期發現早期治療提高手術切除率，同時綜合治療是提高肝癌治療效果的關鍵。

目前治療肝癌的首選方法仍是手術切除，在手術方法上本組大部分采用不規則肝切除（83%），近年來關于對肝癌行不規則肝切除，并沒有增加死亡率和并發癥，有些患者的生存期延長^[2]。由于我國肝炎發病率較高，故肝硬化患者較多。因為肝癌患者70%～80%伴有不同程度的肝硬化，大范圍的肝切除很可能造成患者術后的肝功能失代償，依據腹部外科學提出的行肝切除應注意三個基本條件：①全身情況好，無嚴重的心、肺、腎等重要臟器的病變；②肝功能基本正常經保肝治療后有明顯改善（如黃疸、腹水消退，凝血機能恢復正常，白、球蛋白比例不倒置）；③無遠處轉移，瘤體未侵及第一、二、三肝門者，對于巨大的肝癌行腫瘤不規則肝切除，使肝癌切除術更為簡單、有效，即可保證腫瘤的根治性切除，又能最大限度保留肝組織。此外術中用Tissue link切肝刀，減少術中的出血，提高切除率，降低手術的死亡率。

對于有手術指征，但手術探查無法切除的肝癌行HAI、HAL，門靜脈插管灌注化療，可使腫瘤局部聚集高濃度化療藥物，促使腫瘤壞死縮小，延長患者的生存時間。TACE已被公認是治療不可切除肝癌的首選方法，同時也是腫瘤切除后的最有效的綜合治療方法。本組有12例術前行TACE，獲得Ⅱ期手術切除的機會。由于Ⅱ期切除時腫瘤縮小，徹底切除可能性較大，手術的安全性高，而腫瘤大部分壞死，且多已形成纖維包膜，播散可能性減少，使Ⅱ期切除的效果優于Ⅰ期姑息性切除。

隨著外科手術技術的提高，以及術后綜合治療方法的完善，肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)已不在是手術禁忌證。目前認為肝癌合并門靜脈癌栓，行肝癌切除，取出癌栓，結合術后綜合治療，是治療此類肝癌的有效方法^[3]。手術雖然是目前治療原發性肝癌的首選方法，但術后腫瘤的轉移和復發仍是嚴重影響患者的生存率的主要原因。在采用手術治療同時，聯合應用化療、免疫、激素、中醫中藥的綜合治療，消滅殘余腫瘤，提高機體免疫功能，將是肝癌綜合治療的理想方案。

參考文獻

［1］ 黃潔夫.腹部外科學.人民衛生出版社，2001：1135.

［2］ Lkai I, Yam aoka Y, Yam am oto Y, et al. Surgical intervention for patients with stage IV-V hepatocellular carcinom a without lymph node metastasis: proposal as a standard therapy. Ann Surg,1998,227(6):433-439.

［3］ 郭榮平，陳敏山，林小平，等.取栓術和栓塞化療在提高合并門靜脈癌栓肝癌手術療效中的意義.中華肝膽外科雜志，2000，6（5）：374-376.