普通胸外科開胸手術中心臟驟停原因分析

李建新　楊　勇　許劍揚　由茂端

【摘要】 報導本院1985年6月至2006年12月，非外傷性普通胸外科手術中心臟驟停9例。其中發生于肺部手術4例，食管手術3例，縱隔腫瘤手術及胸內巨大良性腫瘤手術各1例。經積極處理，搶救成功9例，其中1例心肺復蘇后腦水腫，術后遺留有精神癥狀，1例因術后再次出現心臟呼吸驟停死亡。通過對引起術中心臟驟停的主要因素回顧性分析，提高手術操作水平和技巧、樹立聯系的觀點、在手術操作中要有對病變有動態認識，是防止手術中心臟驟停主要因素。麻醉的平穩，術中良好的監護在心臟驟停等意外事件中起到預防和早發現的作用。對高齡、合并基礎病變、全身情況差的患者術前要加以調整，手術操作輕柔，加強術中監護，也是減少和預防普通胸外科手術中心臟驟停條件。

【關鍵詞】 心臟驟停；普通胸外科；手術中并發癥

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【Abstract】 The article reviewed 9 cases of cardiac arrest disease in the general thoracic surgery of our hospital from Jun.1985 to Dec.2006. All these patients, there were 4 cases with pulmonary carcinoma, 3 cases with esophageal carcinoma, 1 case with giant teratoma in the anterior mediastinum and 1 case with intrathoracic benign giant lipoma. Through actively management, all of the cases were resuscitated successfully. 1 case had mild psychiatric symptoms because of post-resuscitated brain edema. One case was dead of the second cardiopulmonary arrest after operation. The main elements that resulted in intraoperative cardiac arrest, through the retrospective analysis, come from prolonged operation and crude manipulation. Anesthetist could play a preventive role and early discover cardiac arrest in the accidental event. Paying more attention to the old men, correcting bad condition preoperatively, gentle manipulation, and enforced monitoring should be carried out to avoid cardiac arrest of the thoracic surgery.

【Key words】Cardiac arrest; General thoracic surgery; Intraoperative complication

筆者對1985年1月至2006年12月在我院胸外科施行非外傷性開胸手術，術中發生心臟驟停患者共9例，對病例特點和誘發因素進行了回顧性分析現將病例資料報告如下

1 臨床資料

本組男7例，女2例，年齡32~75歲,中位年齡64歲，60歲以上6例為惡性腫瘤患者。9例均為氣管內插管全麻。術前診斷、合并癥、手術方式及心臟驟停原因見表1。

本組出血患者3例：第2例為右肺靜脈結扎線滑脫，出血量約1500 ml，第3例因左主支氣管殘端包埋線縫于肺動脈，膨肺時撕裂左肺動脈，出血量約2500 ml。第6例為一矮胖女性患者，該患者術前氣管插管困難，6次置管，有缺氧基礎，又因鈍性游離主動脈弓后食管時因主動脈食管支撕斷，出血約1 000 ml。術中心臟驟停處理：第1、2、4、7例因有創橈動脈血壓監測及時發現血壓迅速下降、心電監測心率減慢至30次/min以下（電機械分力）或心室纖顫，迅速壓迫肺靜脈止血、去除刺激或壓迫心臟因素，停止手術，應用腎上腺素，輸血、補液擴充血容量治療后心臟復臟，第3、5、6例心室停頓，補充血容量及應用藥物無效予以心臟按摩后自主心臟恢復，第8、9例去除心臟壓迫因素和應用腎上腺素、碳酸氫鈉、加強氣管通氣后心臟復臟。

2 結果

本組第3例術后出現腦水腫顱內高壓，經脫水降顱壓、高壓氧療等綜合治療，患者于昏迷7d后蘇醒，出院時遺留有輕度精神異常。第5例于手術結束2 h后再次發生心臟呼吸驟停，搶救無效后死亡。其余7例患者均術后痊愈出院，存活8例患者隨訪1～3個月，患者均無心前區不適，心電圖較術前無明顯改變。

3 討論

由于普通胸外科手術部位的特殊性、手術和麻醉時對胸內壓和肺內壓的改變，以及手術時對心臟及其周圍神經的刺激，故在手術意外事件中心臟驟停多見于胸內手術過程中^[1]。本組病例手術操作為主要因素，表現在兩個層面，一個是基本操作水平低，本組第2例肺靜脈結扎線松脫及第3例將氣管殘端包埋線誤縫于肺動脈上，致大出血、心臟驟停即是如此；另一是操作認識水平，如在本組第1例及第5例游離肺門結構、胸上段食管癌游離食管時僅考慮到避免損傷肺門前后的膈神經和迷走神經，而未認識到手術牽拉刺激對周圍組織和器官的作用及影響，誘發心臟驟停^[2-3]。第8例胸骨劈開后未考慮到游離的腫瘤對心臟的壓迫作用，第5例于心臟復蘇后仍將胃經胸骨后隧道上提至頸部與食管吻合形成一對心臟壓迫因素致術后再次出現心臟呼吸驟停死亡病例，均與操作認識水平低有關。其次為麻醉因素：第6例患者術前有麻醉多次插管失敗致患者有缺氧表現，又因術中急性失血致心臟驟停；第9例患者有復張性肺水腫，麻醉師于吸痰時未注意到患者血氧飽和度的變化下降，導致患者出現低氧血癥致心臟驟停^[4]。再次是體位因素：本組第8例巨大畸胎瘤患者即是為考慮到體位因素所引起，致使瘤體缺少附著組織而于胸骨劈開后直接壓迫心臟致心臟驟停，既有術中因特殊體位致心臟驟停的報道^[5]。而患者本身因素：高齡，本組7例腫瘤患者，6例年齡≥60歲；合并基礎病變，本組患者第1，2，4，5，6例患者均有不同合并癥；全身情況差，食管癌3例患者術前均存在不同程度的水電解質紊亂，是術中造成心臟驟停的潛在性因素。

本組第1，2，4，7例患者因有創動脈血壓監測能較早發現血壓變化，能早期引起麻醉師和手術者的關注重視，也是早發現問題的手段一種臨床可靠血壓監測手段^[6]。本組第3例患者心肺復蘇后遺留有輕度精神異常，筆者認為和當時對腦復蘇認識不夠有關，應及早進行腦復蘇，防止腦缺血再灌注性損傷，可采用亞低溫（33℃~34℃）和脫水等綜合性腦復蘇治療^[7]。

總結以上經驗和教訓，筆者的體會是：提高手術操作水平和技巧、對病變和周圍組織的比鄰關系、以及周圍組織器官的功能和作用相互影響，樹立聯系的觀點、在手術操作中對病變要有動態認識，是防止手術中心臟驟停主要因素。麻醉師的技術水平、麻醉監測手段和水平也是手術得以順利完成的關鍵，同時也在心臟驟停等意外事件中起到預防和早發現的作用。對高齡、合并基礎病變、全身情況差的患者術前要加以調整，手術操作輕柔，加強術中監護，也是減少和預防普通胸外科手術中心臟驟停條件。全面的心肺腦復蘇知識是手術中應對突發事件的準備。

參考文獻

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［6］ 鄧利軍.有創血壓與微創血壓的比較. 實用護理雜志，1994, 10:7.

［7］ 顧凱時.顧凱時胸心外科手術學.上海科學技術出版社，2003：411.