妊娠合并肺結核的治療

常秀梅

肺結核是最常見的結核病，若孕婦患有活動性肺結核需接受藥物治療，抗結核藥物有些具有特殊的不良反應，很多抗結核藥能通過胎盤，有的對胎兒可產生不良影響。因此如何化療，成為懷孕及其家屬極為關心的問題。

目前認為，除急性粟粒型結核者，慢性、菌陽廣泛肺結核患者及具有耐藥患者，并發糖尿病者，結核病后已引起心肺功能不全者，某些肺外結核患者外，均無須中斷妊娠，可在化療應用下繼續妊娠分娩。

服用藥物引起致畸作用，近年來已引起注意，例如，反應停發生短肢畸形，其畸形均發生在妊娠頭3個月內，此外母親前3個月感染風疹則發生畸形兒，而懷孕3個月的敏感期，因此在懷孕前3個月內最易受藥物損傷，造成輕重不等的畸形，使器官、結構、功能發生異常，故應用藥的應慎重。妊娠3個月后胎兒所有器官的原基已形成，一般用藥則無影響。 目前國內常用的抗結核病的抗生素為鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。

1 常用抗結核藥物

1．1 異煙肼（INH）在動物實驗中雖有致畸作用，但臨床無證實報道。妊娠中應用異煙肼的結果證明是安全有效的，未發現有致畸效果，為治療妊娠合并肺結核的首選。但INH具有肝毒性，因此孕期或產后3個月內應在用藥前、用藥過程中每月檢查轉氨酶一次，如果較基礎升高3倍應停藥。INH還具有神經毒性，若加服維生素B6可減少神經毒性，INH能經乳汁排泄，故應對乳兒定期檢查是否出現肝炎和外周神經炎。

1．2 鏈霉素（SM）具有耳毒性，大量臨床研究證實，SM可引起17%的胎兒產生聽神經損害，造成前庭損傷甚至失聰。因此，除危及生命的結核病例且無替代藥方可使用，SM能入乳，口服后極少吸收，對乳兒基本無礙。

1．3 利福平（RFP） 在動物實驗中，妊娠頭3個月有致畸作用，故妊娠3個月內不宜應用。利福平、利福定兩藥中以選用利福定為宜，此藥用量小，不良反應小，效果與利福平相同。

近臨產期應用RFP可能增加新生兒出血病的發生率，故對新生兒應使用維生素K作預防。

1．4 乙胺丁醇（ETH）據Bobnowitz報道對子宮內胎兒發育無影響，ETH能入乳，美國兒科學會認為乳平應用本品時可繼續哺乳。

1．5 吡嗪酰胺（PZA）孕婦應用本品對胎兒安全性的研究尚不充分，由于PZA有較高肝毒性，每天口服劑量達3 g時，約15%患者出現肝損害，故孕婦不宜應用本品，只有對INH和RFP耐藥者才可使用，PZA能少量入乳，但其半衰期較長，達9 h，故母乳應用PZA時不宜哺乳。

因此，妊娠前3個月，抗結核藥的應用以異煙肼（0．3 g/d）配用乙胺丁醇（體質量＜50 kg，0．75 g/d；體質量＞50kg，1．0 g/d）。懷孕已過3個月則應用異煙肼加乙胺丁醇的基礎上加用利福定（150 mg/d）或利福平（0．3~0．45 g/d），也可在異煙肼加乙胺丁醇基礎上加用3個月硫酸鹽鏈霉素，孕婦肺結核病治療時間應適當延長，臨床證明孕婦結核病的惡化均發生在分娩后橫膈突然下降與授乳期間，故使用利福平方案則應在加用利福平后9個月停藥^[1]。如開始3個月用鏈霉素，則在停用鏈霉素后兩藥繼續滿1年停藥。

2 討論

既往有學者認為孕婦子宮體膨大等于自然氣腹，可能對結核病的治療有些好處，但如不化療，孕婦有發生血行播散的可能，造成小兒先天性結核病，故活動性肺結核患者應積極進行化療^[2]?？傊?，患活動性肺結核的孕婦在懷孕頭3個月不應使用有致畸作用的藥物，懷孕3個月后則這些藥仍可應用。孕婦化療時間應適當延長，在治療進程中，婦產科醫師應與結核科醫師密切合作，斟酌治療方案，才能進一步提高療效。

參考文獻

［1］ 樂杰.婦產科學.人民衛生出版社，2004：148-150.

［2］ 浪景和，陳映竹.女性生殖健康與疾病.鄭州大學出版社，2002：334-336.