手術治療胃癌穿孔的臨床研究

馮法以

【摘要】 目的 手術治療30例胃癌穿孔,其中17例行胃遠端大部切除術(11例行根治性切除加D1淋巴結清掃, 6例行姑息性胃大部切除) , 9例行穿孔修補術, 4例行胃造瘺術。術后死亡7例。19例獲隨訪,中位生存期14．2個月。認為胃癌切除加D1 淋巴結清掃是胃癌穿孔的合理術式。

【關鍵詞】胃癌; 胃穿孔; 手術治療

胃癌穿孔多發于老年、進展期胃癌患者,多合并休克,手術風險大,預后差。1999-2007年共手術治療胃癌穿孔患者30例。現報告如下。

1 資料與方法

本組30例患者，男25例,女5例;年齡49～76歲,平均65．3歲。均有上消化道穿孔癥狀,彌漫性腹膜炎體癥,腹部透視見膈下游離氣體26例,腹穿抽出混濁液體18例。26例有上腹部隱痛病史,有食欲下降、體質量減輕、嘔吐或消化道出血等癥狀。體質較差,有貧血、鎖骨上淋巴結腫大、腹部包塊。均合并不同程度休克和內科疾病。手術前明確診斷19例(63．33%) 。手術發現腫瘤位于A區19例,MA區7例, CM區3例, C區1例。腫瘤大小2．0～13．5 cm,腫瘤與胰腺、橫結腸及系膜、肝臟、膽囊浸潤固定7例,肝轉移6例,腹腔廣泛轉移3例。17例行胃遠端大部切除術( 11例行根治性切除加D1 淋巴結清掃, 6例行姑息性胃大部切除) , 9例行穿孔修補術, 4例行胃造瘺術。

2 結果

術后死亡7例,死亡原因為多器官功能衰竭4例,中毒性休克1例,糖尿病酮癥酸中毒1 例,再次穿孔1例。19例獲隨訪,中位生存期14． 2個月。術后病理檢查示高分化腺癌7例,低分化腺癌12例,未分化腺癌7例,黏液腺癌2例，印戒細胞癌2例。16例伴淋巴結轉移。根據UICC對胃癌的分期, Ⅱ期2例, Ⅲ期12例, Ⅳ期16例。

3 討論

胃癌穿孔臨床少見,由于患者免疫功能低下、營養不良、貧血、低蛋白血癥,腹腔污染、休克、等合并癥,預后較差。手術為較好治療方法。

3．1 術式選擇

3．1．1 胃癌根治術 胃癌穿孔行Ⅰ期根治性切除,效果較姑息性切除好。適應證為全身條件允許,穿孔時間小于12 h,腹腔污染輕,年齡75歲以下,無嚴重內科疾病,癌腫局限,無遠處轉移者。本組根治性切除11例,占33．33% ,中位生存期19個月,其中2例已生存36個月。淋巴結的清掃范圍不必強求D2。文獻報道胃癌穿孔病例D2、D3 淋巴結清掃和D0、D1 淋巴結清掃,術后5年生存率分別為37． 3%、50%，3%,無顯著統計學差異,本組患者均采用D1式淋巴結清掃,切除范圍為A級^[1],即D >N。游離胃要在網膜囊外銳性分離。賁門癌行近端胃大部切除時,上下切緣距腫瘤邊緣5 cm處。幽門癌行遠端胃大部時,上切緣距腫瘤上方5 cm,下切緣3～5 cm。吻合時無張力和良好血運是保證吻合口愈合的關鍵。對穿孔時間長、腹腔污染嚴重、年齡大、全身狀況差、伴有中毒性休克,雖病灶可以切除,無遠處轉移,應先搶救生命,行穿孔修補術。待術后2～3周條件許可時Ⅱ期根治性切除。本組有2例Ⅱ期根治性切除。

3．1．2 胃癌姑息切除術 腫瘤因局部浸潤、腹膜播散、遠處淋巴結轉移或血行播散失去根治性手術的機會,只能行姑息切除手術,以減少出血,解除梗阻。目前認為切除后能減輕機體對腫瘤的負荷,有利于提高化療、免疫等綜合治療的療效。本組姑息切除6例,中位生存期11．5個月。因此,除患者不能耐受姑息切除外,只要條件許可,應盡量姑息性切除，避免穿孔修補術后再穿孔、腫瘤出血、梗阻等并發癥。

3．1．3 胃癌穿孔修補術 以往認為單純穿孔修補比胃癌切除安全有效,但結果不滿意。單純穿孔修補手術死亡率高達27%～82%^[2]。本組病死亡7例，死亡率為23．33%。故筆者認為胃癌穿孔在治療上應持積極態度,提高手術切除率。

3．1．4 胃空腸吻合術 腫瘤無法切除,有幽門梗阻者行胃空腸吻合術,吻合口位置要低,盡可能遠離腫瘤,空腸袢加側側吻合,防止食物在胃空腸之間循環,減輕患者癥狀。

3．1．5 胃造瘺術 對有肺部感染及肺功能欠佳者,應行胃造瘺,代替胃腸減壓,減輕對心肺功能的影響。賁門癌不能切除行胃造瘺,以方便營養支持。

3．2 圍手術期治療 胃癌穿孔多見老年患者,多伴營養不良,免疫功能底下,術后感染難以控制,切口不易愈合,可致多器官功能衰竭。選擇有效抗生素,營養支持非常重要。術后采用完全腸外靜脈營養支持治療,維持細胞、器官、組織的生理功能,提高機體免疫功能,加快組織修復。空腸營養造口,利于術后早期腸內營養,符合生理要求,并發癥少、經濟、方便,同樣可以滿足身體營養需要,可減少吻合口瘺等重大并發癥的發生^[3]。保持引流管通暢,預防腹部并發癥。

參考文獻

［1］ 張天澤， 徐光煒.天津科學技術出版社出版， 1996：1421-1488.

［2］ 張堅,黃明德,李志新. 26例胃癌穿孔的診斷和外科治療. 醫學臨床研究, 2007, 24 (7) : 1159.

［3］ 許景云,李長江,劉偉. 胃底賁門癌合并急性穿孔12例診治分析. 山東醫藥, 2002, 42 (32) : 68.