Ｐｏｔｔ骨折３５例手術治療體會

應　凱　姜　泳　李宏志　趙　鋼

【摘要】 目的 探討Pott骨折切開復位內固定的手術治療方法和療效。方法 自2006年5月至2008年3月，對35例Pott骨折行開放復位內固定術，術中根據骨折類型，選擇手術入路和固定方法。結果 全部患者均得到隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月，采用Baird等評定標準進行療效評估,優良率達94．3%,療效滿意。結論 對于Pott骨折，應選擇開放復位內固定，其手術入路，方式與內固定的選擇是手術成功的要點。

【關鍵詞】Pott骨折；踝關節；內固定

お

Surgical treatment of Pott fracture in 35 cases

YING Kai， JIANG Yong, LI Hong-zhi，et al． Department of Orthopaedics,Dalian Ortjopeadics Hospital,Liaoling 116011,China

【Abstract】 Objective To study the surgical techniques and results of the open reduction and internal fixation for potts fracture. Methods 35patients with potts fracture were treated with open reduction and internal fixation from May 2006 to March 2008. The choose of the surgical approach and fixation methods were accord with the classification of potts fracture. Results The follow up period varied from 6~36 months with the average of 18 months. All the patients were evaluated with Baird scoring system. The total percentage of good and excellent clinical fractures results was 94．3%. Conclusion The first choice of the treatment of potts fracture is open reduction and internal fixation , which leads to good clinical results. The fracture pattern and the surgical techniques will also affect the results of the therapy.

【Key words】Potts fracture;Ankle;Internal fixation

Pott骨折，也稱為Cotton骨折^[1]是指嚴重外傷時,踝關節完全失去穩定型,并發生顯著脫位的三踝骨折。Pott骨折是常見的關節內骨折，臨床上對該骨折手術時機、手術切口、骨折固定次序、下脛腓聯合固定等方面存在較大分歧，而如何重建踝關節的穩定型，使其功能得以最大限度的恢復，更是骨科醫師面臨的棘手問題。大連市骨科醫院手足外科自2006年5月至2008年3月收治Pott骨折患者35例，均給予手術內固定治療，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 35例患者，其中男27例，女8例，年齡17～68歲，平均39．5歲。按Danis-Weber分類法^[1]，A型7例，B型19例，C型9例。本組病例均經攝片或CT三維重建檢查后確診，并在傷后4 h～10 d內手術。

1．2 手術方法 本組病例手術均在連硬外麻醉下進行，取踝關節后外側切口，外踝骨折在下脛腓聯合處或以下者，將腓骨遠折端向下側翻開，探查后踝骨折并復位，松質骨拉力螺釘或可吸收螺釘1～2枚內固定；外踝骨折位置較高者，同時取前內側切口以觀察后踝的復位情況。若后踝骨折塊靠近內側，則先取內側切口予復位固定后踝，再取外側切口予復位固定外踝，然后再復位固定內踝，最后保持足背伸90°，略高于踝關節水平2～3 cm處橫穿3．5 mm皮質骨拉力螺釘1枚固定下脛腓聯合。

2 結果

本組病例均得到隨訪，術后隨訪6～36個月，平均18個月。根據Baird等^[2]療效評定標準，優28例，良5例，可2例，差0例，優良率為94．3%。

3 討論

3．1 治療方法的選擇 Pott骨折要恢復踝關節的功能，首先使骨折解剖復位，恢復踝穴正常寬

度，踝穴增寬或變窄都會引起負重疼痛或關節不穩。由于Pott骨折是很不穩定的復雜的關節內骨折，傳統的手法復位很難達到解剖復位，且外固定時間較長，易造成關節功能障礙。內固定手術能夠在直視下恢復關節的解剖關系，使患者早日功能鍛煉，因此可以有效地預防術后關節功能障礙或創傷性骨關節炎的發生。

3．2 手術時機的選擇 Pott 骨折手術的時機取決于軟組織的狀態。理想的手術時機是骨折局部水腫和水泡出現以前, 即在傷后6～8 h 內得到確實的固定^[2]。多數情況在軟組織好轉后手術, 延遲至5～7 d。開放性骨折根據軟組織損傷情況一期或二期內固定。本組6～8 h 內手術者15 例, 5～7 d 手術者17 例, 7～10 d 手術者3 例。

3．3 手術切口選擇及固定秩序要點 AO組織及國內一些學者主張手術應先固定外踝，然后固定后踝和內踝^[3]，但該方法切口選擇有的多達3個切口，不僅損傷大，而且容易造成并發癥。對Pott骨折使用內、外側兩個切口即可很好地顯露骨折，即固定秩序后踝→外踝→內踝。因為固定后踝時很關鍵一點是使脛骨關節面解剖復位，任何先固定外踝或內踝均可使脛距關節間隙明顯減小，從而使顯露十分困難。后踝的固定方法為復位后用拉力螺釘或可吸收螺釘固定，螺釘深度必須足夠，應當以恰好穿過后踝骨折塊后側皮質為佳。外踝對于穩定距骨、踝關節，恢復腓骨的長度和力線非常重要，外踝骨折的良好復位和固定可以使內踝自然復位，外踝骨折在下脛腓聯合處或以下者用松質骨拉力螺釘內固定，骨折在下脛腓聯合以上者用1/3管狀鋼板螺釘內固定可以起到良好的支撐作用，有利于恢復并維持其長度。當后踝、外踝固定之后，踝關節已基本穩定，內踝骨折復位就很容易，固定內踝時一定要在直視下使踝穴解剖復位，恢復關節面平整，選用松質骨拉力螺釘內固定，有效使骨折端加壓，防止分離發生。

3．4 關于脛腓聯合分離的固定下脛腓聯合由下脛腓前韌帶，骨間韌帶，下脛腓后韌帶以及下脛腓橫韌帶四部分組成，其中骨間韌帶是骨間膜的延續最堅固。三踝骨折多合并下脛腓聯合分離，外踝外移，踝穴增寬，造成距骨在踝穴內向前外側半脫位。踝關節是高度匹配的鞍狀負重關節，距骨外移1 cm，其接觸面可減少42%，嚴重改變了關節軟骨負重應力分布。這種關節軟骨負重應力的改變和關節不穩定是日后導致創傷性關節炎的病理基礎^[4]。筆者認為當骨折復位后，雖然下脛腓聯合得到復位，但脛腓關節是一個微動關節，正常情況下，有0．13～1．8 mm的活動范圍，如不固定，則在術后功能鍛煉中可影響韌帶的修復導致踝穴增寬和踝關節的不穩。術中筆者應用1枚3．5 mm皮質骨拉力螺釘對所有患者均給予下脛腓聯合進行固定。術后攝片及隨訪功能及骨折均恢復良好。另外，該螺釘在患者下地負重活動后由于下脛腓聯合的微動作用很容易斷裂，尤其在體胖或活動量大的年輕人中，因此我們建議下脛腓螺釘在術后10周取出，以恢復下脛腓的正常生理活動，防止斷釘的發生。

3．5 術后處理 術后踝關節90°位石膏托固定, 2 周內足趾背伸活動, 2 周后取除石膏托不負重踝關節屈伸活動, 6 周后部分負重。脛腓聯合螺釘10周應取出, 否則完全正常活動后將出現釘道變寬或螺釘折斷。本組病例在術后均予石膏托固定2周，2周拆線后去除石膏托后主動功能鍛煉，6周后扶拐逐漸負重鍛煉，在復查X線后骨折線消失取出固定拉力螺釘，術后療效滿意。

參考文獻

［1］ BairdRA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligarment.Treatment without repair to the deltoid Ligament .J Bone Joint Surg(Am),2005,69:1346.

［2］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎,等.實用骨科學.人民軍醫出版社,2005:719.

［3］ 王滿宜, 楊慶銘, 曾炳芳,等. 骨折治療的AO 原則. 華夏出版社, 2003:568-578.

［4］ 董凌岱, 唐愛君, 荊玉峰,等. 急性下脛腓關節脫位治療的再認識. 中國骨與關節損傷雜志, 2005, 20 (12) : 821.