橈動脈－頭靜脈造瘺后阻塞再吻合４４例臨床總結(jié)

戚愛清　陸　軍

自血液透析以來，延長許多慢性腎功能衰竭患者的生命，也提高了這些患者的生活質(zhì)量，建立并維持永久性的動靜脈內(nèi)瘺的通暢性則顯得重要，而伴隨著透析患者透析時間的延長，各種原因?qū)е碌膭屿o脈內(nèi)瘺阻塞不可避免，故恢復(fù)其通暢性則顯得更為重要。筆者就對本市2004年4月至2008年4月行血液透析的患者中，已發(fā)生的動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后阻塞的44例患者，依賴可靠的顯微外科技能和對術(shù)后并發(fā)癥的處理能，取得了動靜脈內(nèi)瘺再次通暢的成功，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 44患者例中，男23例，女21例，年齡最大73歲，最小45歲，平均57．10歲，其中原發(fā)性疾病為慢性腎炎15例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病8例，藥物性腎間質(zhì)損害4例，第一次內(nèi)瘺術(shù)后至阻塞的時間為2 d～5年，平均371 d。

1．2 方法 根據(jù)原橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)部位，并經(jīng)血管多普勒探查，確定血栓部位、大小、形狀，然后在臂叢麻醉下，常規(guī)消毒，鋪巾，沿原切口向近端延長4㎝，徹底切除栓塞的血管，游離動靜脈斷端各2 cm，將橈動脈與頭靜脈的斷端用鈦輪釘吻合，如橈動脈血管硬化，彈性不足，脆性增加，則用7-0或10-0無創(chuàng)縫線縫合（以10-0為好），檢查吻合口無滲血，漏血，無狹窄等，判定動靜脈造瘺后吻合口通暢情況及方法有：A.望，動靜脈吻合口血管搏動；B.觸及動靜脈吻合口震顫；C.可聽及動靜脈吻合口血管雜音為吹風(fēng)樣；D.術(shù)中用血管多普勒探查其通過的血流量。

2 結(jié)果

44例患者在手術(shù)后，動靜脈吻合口均通暢。術(shù)中無出血傾向的患者，口服阿斯匹林0．1 g/d；把患者的血壓控制在滿意的范圍內(nèi)，糾正患者的貧血及酸堿失衡，并用血管多普勒測量并記錄術(shù)后血管流量，測血流量公式為Q ml/分＝VATV為平均速度，A為血管橫截面，T為時間，測量部位為吻合口。見表1。

3 討論

前臂橈動脈和頭靜脈吻合是慢性腎功能衰竭患者進行血液透析的首選方法，血栓形成后阻塞是內(nèi)瘺失敗的常見原因^[1]。造成血栓的原因有以下：感染，血管吻合口狹窄，過度脫水，低血壓，不正確的穿刺方法，超濾過多，內(nèi)瘺保護不當(dāng)，包扎過緊，血管痙攣狹窄。術(shù)中顯微外科技術(shù)粗糙，技巧不當(dāng)，血管內(nèi)膜硬化，受損，失去彈性等。針對以上原因，控制感染，防止血管吻合口狹窄，脫水適宜，對患者的血壓控制適當(dāng)，不能降得過低，注意保護內(nèi)瘺，松緊適當(dāng)，防止血管痙攣，在術(shù)中可用1%普魯卡因局部封閉，術(shù)中用5%肝素鹽水沖洗動靜脈吻合口斷端，術(shù)中吻合血管時必須重視手術(shù)操作技術(shù)^[2-3]，否則動靜脈吻合通暢率會降低，如不可用鑷子，鉗夾待吻合的血管內(nèi)膜和肌層，血管外膜是惟一可以鉗夾的地方，術(shù)中對靜脈壁剝除不要過多，否則造成靜脈壁菲薄，吻合口易漏血，看不見或看不清的地方不宜操作，

血管兩斷端相對吻合時要準(zhǔn)確對合不能成角，扭轉(zhuǎn)，狹窄，也就是要求動靜脈兩斷端對合時內(nèi)膜對內(nèi)膜，肌層對肌層，這樣，愈合后瘢痕最少，通暢率最高。動靜脈吻合口阻塞后再吻合較尿激酶溶栓風(fēng)險小，效果確切。而氣囊導(dǎo)尿管擴張（PTA）后復(fù)發(fā)率高，人造血管（E－PTEE）價格又昂貴，手術(shù)難度也大，易發(fā)生血清樣水腫，人體動脈術(shù)后更易發(fā)生血管瘤。

總之，動靜脈阻塞后再吻合具有并發(fā)癥相對少，穿刺方便，易成功，通暢時間長的優(yōu)點，且能在短期內(nèi)使用無須動脈化時間，所以動靜脈阻塞后再吻合是可行的。

參考文獻

［1］ 薛駿，李銘新，陸福明，等.自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞主要原因的分析.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，26（4）：301-302.

［2］ Lin PH Bush RL,Nguyen L, et al.Anastornotic strategies to improve hemodialysis access patency areview vasc. Endovascular Surg,2005，39（2）：135-142.

［3］ Kinnaert P ,verterstaeten P, Tonssaint C,et al.Nine years experience with intemal artetiovenous fistulas for hemodialysis: a study of some factors influencing the results. Br Jsueg，1997 64(4):242-246.