雙Ｊ導管在泌尿外科應用中并發癥的探討

孫　波　曹立功　吳春風

【摘要】 目的 探討泌尿外科應用雙J導管出現并發癥的原因和對策。方法 對128例應用雙J導管發生并發癥患者的臨床資料進行分析。結果 對出現的并發癥有腰痛54例、肉眼血尿32例、管腔梗阻17例、膀胱刺激癥狀18例、雙J導管移位3例及尿路感染4例。經行相應的有效處理后，并發癥均獲消除。結論 雙J導管在泌尿外科應用過程中有一定并發癥，經過預防和相應處理完全可以得到有效控制。

【關鍵詞】雙J導管;并發癥

在泌尿外科，解除尿路梗阻的過程中雙J導管的應用尤其顯得重要。雙J導管作為內支架內引流的管道它克服了以往外引流帶來的諸多不便，甚至可以通過腔內技術放置雙J導管起到以往通過開放手術才能達到的效果，但在應用中，同樣也不能忽視其出現的一些并發癥。在1998-2008年，筆者應用雙J導管的839例中，128例出現各種并發癥。現報告如下。

1 臨床資料

本組128例，男72例，女56例；年齡15～79歲，平均40．5歲。其中，腎盂、輸尿管切開取石術51例，UPJ成形術11例，腎后性梗阻致腎功能衰竭行內引流治療7例，上尿路較大的結石行ESWL輔助治療18例，輸尿管鏡氣壓彈道碎石后引流治療34例，腎外傷腎盂積液引流1例，醫源性輸尿管損傷2例。

置管方法有：術中順行置入法：在對上尿路開放手術的患者中，術中置管66例，其操作是在術中直視下置入帶導絲的雙J導管，向下方插入膀胱后拔出導絲，再將另一端置于腎盂內，關閉切口。經膀胱鏡或輸尿管鏡逆行置入法：主要用于輸尿管狹窄的保守治療、輸尿管梗阻性腎功能衰竭引流、ESWL輔助治療、輸尿管鏡碎石術后引流，共62例。其操作是先將導絲逆行插人，直達腎盂，將雙J導管由端孔套人導絲，再用推進桿將雙J導管推人輸尿管、腎盂，最后依次退出導絲、推進桿，膀胱鏡觀察雙J導管位置適當后，退出膀胱鏡。還有一種方法是將一端封閉的雙J導管連同內置導絲一同在膀胱鏡下置入。然后以頂管頂住雙J導管退出導絲。128例置入雙J導管后，121例表面麻醉下經膀胱鏡取出導管，6例通過輸尿管鏡取出，1例自行排出。

2 結果

本組128例出現的并發癥有腰區疼痛54例(42．1%)；肉眼血尿32例(25%)；管腔梗阻問題17例(13%)；膀胱刺激癥狀18例(14%)；雙J導管移位(雙J管遠端上移至輸尿管腔內)3例(2．3%)；尿路感染4例（3．1%）。

3 討論

腰痛的原因可能與雙J管放置后引起的機體不適應，輸尿管刺激、膀胱輸尿管尿液反流有關。本組共有22例出現腰痛，對放置雙J導管引流的患者，若行走活動時腰痛癥狀加劇，應減少活動量和強度，也可在手術中選用較柔軟的進口材料雙J管以減輕癥狀；若排尿時腎區或腰部脹痛，應考慮有膀胱輸尿管反流的可能性。為預防和減少反流的出現，應囑其多飲水、增加排尿次數和立位排尿，尤其對開放手術后放置雙J導管者，為減少反流導致尿外滲，應常規留置導尿3～5 d，以降低膀胱內壓，并且排尿時不要腹部用力 ，對并發有下尿路感染的患者需積極控制感染，以防引起腎盂腎炎。此外，應積極處理可能誘發腹內壓增高的慢性便秘、慢陛咳嗽等疾病^[1]。對于需留置雙J管的患者盡量避免雙側輸尿管同時留置雙J管可減輕膀胱輸尿管反流所致癥狀。

作為一種內支架物，雙J導管本身會刺激輸尿管或腎盂黏膜水腫，較長時間存在于體內，有利于病原菌粘附于雙J導管上，成為繼發感染的來源^[2]。發生感染的常見因素是雙J導管梗阻、位置不正確及尿液引流不暢所致。因此，在放置雙J導管后，若有血尿，尿培養陰性，可能是雙J導管對黏膜的摩擦損傷所致。若細菌培養陽性，伴有膀胱刺激癥狀，應考慮感染存在，給予有效的抗生素控制感染 。若導管有移位或梗阻，應及時調整或換管。本組出現的血尿，其中大多為雙J導管刺激損傷所致，可通過臥床休息、多飲水、口服解痙劑后緩解。

輸尿管管腔梗阻早期可能由于腎、輸尿管出血過程中血塊形成而堵塞管腔，而后期可由于管腔結石或雙J導管表面殼皮的形成而堵塞。一般來說，雙J導管放置時間過長可能導致管腔結石或表面殼皮形成，一般在置管3個月即可出現，尤以膀胱段更為明顯。Yeniyol等^[3]報道3l例輸尿管支架管的并發癥，其中22例支架管留存超過6個月形成結石石殼。殼皮與結石形成的因素有：① 雙J導管表面不光滑，致使石垢堆積形成殼皮；② 雙J導管表面與尿中蛋白發生化學反應，引起有機蛋白團塊基質沉淀；③ 有結石病史或產生尿素酶的病原菌，可加速結石形成。多飲水、酸化尿液、預防與控制感染、定期復查KUB和及時更換或拔除雙J導管，是預防管腔堵塞的重要措施。此外，對難以處理的繼發結石或表面殼皮，可綜合梗阻情況和分腎功能，可采取ESwL或輸尿管鏡碎石方法。本組中有12例患者出現繼發結石或表面殼皮，4例患者結石位于輸尿管上段以ESWL方式將其粉碎，8例位于輸尿管中下段的結石。在麻醉下通過輸尿管鏡行氣壓彈道碎石術，將位于輸尿管內附著于雙J導管的結石擊碎，松解附有結石的雙J導管與輸尿管之間的粘連，松動雙J導管后再將雙J導管取出。最后再重新放置新的雙J導管，2～4周后拔管。

雙J導管只要放置位置正確，通常極少發生移位，本組發生率為2．3%。發生移位的原因有：① 雙J導管兩端卷曲狀態的長度為22～26 cm，并不適用于所有患者，尤其是輸尿管較長的患者，可能出現雙J導管相對較短而發生向上移位。本組共有3例，均經輸尿管鏡取出。②放置不當，腎盂盤曲過多或過少。術中雙J導管下段未置入膀胱或置入膀胱部分過短，隨著呼吸和身體的活動，可使雙J導管回縮至輸屎管內。此時可采用輸尿管鏡取出。筆者在臨床應用中的體會是選擇合適長度的雙J導管、正確的放置方法、特別是有C一臂的監測或KUB的隨訪，可以大大減少雙J導管移位的發生。

筆者認為雙J導管作為輸尿管內支架引流，放置方便，引流效果好。雖然存在一定并發癥，經過認真預防和相應處理完全可以得到有效控制。

參考文獻

［1］ 屠民琦，施國偉，何家揚，等．雙J管臨床應用的并發癥．臨床泌尿外科雜志，2006，1：71-72．

［2］ 孫雅軍，林文洪．雙J管在體外沖擊波碎石術中的應用與比較．中國內鏡雜志，2007，13(9)：995-996．

［3］ Yeniyol C O，Tuna A，Yener H,et al．Bacterial col-onization of double J stents and bacteriuria frequency．Int Urol Nephrol，2002，34(2)：199-202．