硬膜外阻滯復合全身麻醉用于開胸手術的臨床觀察

王延偉

全麻復合胸段硬膜外阻滯，在臨床上越來越被廣泛應用。開胸手術創傷大，對呼吸循環系統干擾較大，手術過程也較長，且術中要求完全鎮痛，有足夠麻醉深度，術后早期行呼吸鍛煉，咳嗽，排痰，以利減少術后呼吸并發癥。現將筆者采用硬膜外阻滯復合全麻用于開胸手術的體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 資料 選擇30例開胸手術的患者，年齡28～65歲（50±9．5）歲，體質量45～75 kg（51．3±8．5）kg。ASAⅡ～Ⅲ級。隨機分為A、B兩組，每組15例。A組為硬膜外阻滯加全麻組，B組為單純全麻組。

兩組手術前30 min均肌內注射地西泮10 mg，東莨菪堿0．3 mg。入室后，A組在全麻誘導前先于T8～9作硬膜外穿刺置管，注入試驗劑量1．6%利多卡因3 ml無全脊麻癥狀，導管確在硬膜外腔后，首次劑量為1．6%利多卡因加0．15%布比卡因8～10 ml，阻滯平面控制在T₄～T₁₂，再作全麻誘導氣管插管。兩組均用咪唑地西泮0．06 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1．5 mg/kg，維庫溴銨0．1 mg/kg靜脈誘導。麻醉維持A組以異丙酚2～3 mg/（kg?h）微量泵持續靜脈注入，間斷靜脈追加維庫溴銨，吸入0．3～0．6MAC異氟醚，硬膜外注射上述局麻藥混合液維持麻醉。B組用靜脈復合麻醉，微量泵輸注丙泊酚3～6 mg/（kg?h），間斷靜脈追加維庫溴銨，吸入0．6～1．2MAC異氟醚。術中控制呼吸頻率12次/min，VT8～10 ml/kg，呼吸比2：1。兩組患者入室后均按10 mg/（kg?h）的速度輸入乳酸鈉林格氏液。術中監測血壓（BP）、心率（HP）、脈搏氧飽和度（SpO₂），并記錄兩組患者術中麻醉維持用藥量，觀察術畢清醒時間及拔管時間，有否躁動，清醒質量。

1．2 統計學方法 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組年齡、性別、身高體質量均無明顯差異。A組全麻維持吸入異氟醚濃度及丙泊酚，維庫溴銨用藥量均顯著少于B組。A組全麻維持吸入異氟醚濃度為（0．4±0．3）%低于B組（0．8±0．2）%（P<0．05）。A組維庫溴銨用量為（3．6±1．0）mg/h，B組為（7．4±0．1）mg/h，差異有統計學意義（P<0．01）。A組異丙酚用量為（112．4±8．2）mg/h，B組異丙酚用量為（256．5±36．1）mg/h（P<0．01）。

拔管時間：A組術畢前拔管5例，術畢后5 min內5例，10 min內5例。B組術畢后10 min內5例，30 min內10例。術畢清醒時間：A組為（12．1±3．1）min，B組（30．2±4．3）min（P<0．01）。術后躁動發生情況：A組輕度和中度躁動分別為8例、3例，B組分別為5例、6例，重度為3例。A組清醒質量優者16例，明顯高于B組8例（P<0．01），A組無清醒質量差的病例，B組清醒質量差為8例。兩組患者術中各監測時段的HR、MAP變化，A組均較B組低且平穩，見表1。

3 討論

開胸手術涉及呼吸、心臟大血管功能的影響，以及胸腔內縱隔豐富的神經反射的影響，對麻醉的要求很高，而麻醉手術操作會引起強烈應激反應導致嚴重并發癥。靜息全麻在氣管插管期間由于機械刺激咽喉部和氣管的神經末梢，可引起交感腎上腺的應激反應^[1-2]，其中平均動脈壓和去甲腎上腺素顯著增加^[3]，且手術中不能完全阻斷手術區域刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質增加其激素的合成和分泌，也致血漿腎上腺素和去甲腎上腺素增高^[4]。連續硬膜外麻醉阻斷腎交感神經，使血漿腎素活性下降^[5-6]。

結果表明A組插管后和術中平均動脈壓、心率波動小，與B組差異有統計學意義（P<0．01），考慮為A組硬膜外阻滯平面在T₄-T₁₂，阻斷相當部分交感神經興奮功能和抑制許多應激性激素增加，從而降低交感神經活性，減少兒茶酚分泌，使AMP下降。此外，阻滯區域容量血管擴張，血壓也有不同程度降低。同時，副交感神經活動亢進，心率減慢，也抵消氣管插管時交感性心血管不良反應。

A組在麻醉手術期間循環功能穩定，術中應激反應小，術中血壓和心率變化基本保持術前水平，并且，A組用藥量較B組明顯減小，術畢清醒亦較單純全麻快，氣管拔管時間提前。另外，還可行術后硬膜外鎮痛，這對于開胸手術后減少肺部并發癥、手術預后與患者康復極為有利。

總之，剖胸手術采用連續硬膜外阻滯復合全麻是一種較理想的麻醉，麻醉過程中可根據手術要求靈活掌握全麻或硬膜外阻滯用藥量，有效防治術中、術后應激反應，但應注意防治術中低血壓，及時輸血補液。

參考文獻

［1］ Weissman C． The metabolic response to stress: an overvieward update． Anesthesiology,1990,73：308．

［2］ 王保國，王曉持．靜脈麻醉誘導氣管插管期間血流動力學變化的預防．中華麻醉雜志，1988，8（1）：14．

［3］ Russell WJ,Morris RG, Frewm,et al． changes in plasma catecho lamine concentrations during dotracheal tntubation． Br J Aneasth,1981,53：837．

［4］ 林桂芳，傅誠章，邵志高，等．普魯卡因－芬太尼復合麻醉下施行上肢部手術對內分泌功能的影響．中華麻醉學雜志，1990，10（2）：94．

［1］ 林桂芳.麻醉與內分泌.北京人民衛生出版社，1990:134-139．

［2］ 劉國明.麻醉與腎素－血管緊張素－醛固酮系統國外醫學麻醉學與復蘇學分冊，1987，8（1）：1．