８６例乙肝相關性腎炎特點分析

殷海燕　王合群　周雍軍　石貴福

【摘要】 目的 探討乙型肝炎病毒相關性腎炎（HBV-GN）患者疾病特點，總結經驗，提高對該病的認識。方法 收集本院2000年1月至2008年1月期間經病理診斷為HBV-GN病例86例。對86例HBV-GN患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 HBV-GN患者以腎病綜合征表現最多見，HBeAg陽性和HBV-DNA定量>105 copies/ml組HBV-NG的發生率顯著高于HBeAg陰性和HBV-DNA定量<105 copies/ml。結論 HBV感染及其復制狀態與HBV-GN的發病密切相關。

【關鍵詞】乙肝病毒;乙肝病毒相關性腎炎

以本院2000年1月至2008年1月診斷的86例HBV-GN患者，對其進行回顧性分析，探討HBV感染與HBV-GN的內在關系，研究HBV感染與腎臟、肝臟功能的關系，總結經驗，力求為HBV-GN防治提供可靠依據。

1 資料與方法

1．1 研究對象 86例均為我院傳染科2004-2007年期間收治經臨床診斷的成人HBV-GN患者，入院前未接受抗病毒治療或糖皮質激素治療。診斷標準：目前國際上關于HBV-GN的診斷尚無統一標準，國內主要依據1989年HBV-GN座談會擬定的診斷標準，即診斷HBV-GN需符合以下條件：①血清HBV標志物陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等繼發性腎小球疾病；③腎切片上找到HBV抗原。其中第③點為最基本條件，缺此不能診斷。

1．2 方法 采用系統回顧的研究方法，觀察指標包括實驗室檢查：血尿常規、肝腎功能、24 h尿蛋白定量、免疫球蛋白IgG。腎組織病理檢查：光鏡檢查包括Masson、PASM染色。

2 結果

2．1 一般資料和臨床表現 本組患者中男62例(72．1%)，女24例(27．1%)，男性顯著多于女性。平均年齡（26．3士13．2）歲。36例既往有明確的乙肝病史。臨床表現：蛋白尿86例(100%)，血尿40例(46．5%)，水腫23例(26．7%)，ALT升高29例(33．7%)，血清白蛋白降低25例(29．1%)，大量蛋白尿20例(23．3%)，黃疽18例(20．9%)，BUN升高10例(11．6%)。

2．2 實驗室檢查 86例患者入院時查血清ALT（36．4士30．5）U/L，總膽紅素（14．5士11．5）umol/L，BUN（5．8士3．1）mmol/L，血清白蛋白（29．6士8．4）g/L，24 h尿蛋白定量（3．47士3．12）g/24H。

2．3 病毒學檢查 86例HBV-GN患者中，HBeAg陽性64例， HBeAg陰性22例，血清HBeAg陽性組HBV-GN的發生來率顯著高于HBeAg陰性組。其中HBV-DNA定量>105 copies/ml者55例，HBV-DNA定量<105 copies/ml者31例，HBV-DNA定量>105 copies/ml組的HBV-NG的發生來率顯著高于HBV-DNA定量<105 copies/ml組。

2．4 病理學檢查 86例HB-VGN患者均行腎穿刺病理活檢，其中膜性腎病30例，膜增生性腎炎20例，系膜增生性腎炎24例，局灶節段性硬化6例，輕微病變型腎炎6例。以Kataufchi半定量積分標準給各病例評分，比較HBAeg陽性組與HBAeg陰性組，結果顯示，兩組間Kataufhci積分無顯著差異。同樣，HBV-DNA定量>105 copies/ml組與HBV-DNA定量<105 copies/ml組相比，Kataufchi積分無顯著差異。

3 討論

乙型肝炎病毒相關性腎炎是一種常見的繼發性腎小球腎炎。其本質是慢性乙型肝炎引起的免疫復合物病，免疫系統功能紊亂引起繼發性腎臟損害^[1]。HBV-GN患者臨床表現不具特異性，發病數年肝腎功能均可正常，僅以血尿及（或）蛋白尿為首發癥狀于體格檢查時被發現。因此對HBV-GN患者相關實驗室檢查、腎血流動力學變化及腎活檢免疫熒光病理檢查研究顯得尤為重要，爭取達到早期診斷、早期治療、及時治愈的目的。

對86例成人HBV-GN患者臨床研究發現，成人HBV-GN患者仍以男性多見，患者往往以食欲不振、乏力、腹脹等肝炎癥狀為首發臨床表現，間斷出現少尿、眼瞼或雙下肢浮腫，重癥時合并頑固性腹水，部分患者存在繼發性血壓升高。血生化檢查除肝腎功能改變外，可出現血尿、蛋白尿及低蛋白血癥等。本試驗中50例（58．1%）患者表現為腎病綜合征，其次腎炎綜合征25例（29．1%），孤立性蛋白尿、血尿少見，與臨床報道相符^[2]。作為乙型肝炎病毒抗原-抗體形成的免疫復合物病，免疫損傷可引起腎功能障礙，筆者發現86例患者中合并慢性腎功能不全氮質血癥期患者6例（7．0%），腎功能衰竭4例（4．7%）。肝功能改變不具特異性，17例患者轉氨酶水平升高，其中ALT＞200U/L者2例，15例患者轉氨酶水平波動在40-150U/L之間。腎小球濾過及腎小管重吸收功能障礙、乙型肝炎病毒感染腎小管上皮細胞致免疫破壞伴間質炎癥細胞浸潤，尿液可中反復出現紅細胞、微量白蛋白、轉鐵蛋白、免疫球蛋白G和、β₂-微球蛋白等。

HBeAg陽性可反映HBV復制，HBV-DNA定性和定量檢測可反映HBV病毒復制情況和血清中HBV水平。本組資料顯示，86例腎炎患者中，HBeAg陽性和HBV-DNA定量>105 copies/ml組HBV-NG的發生率顯著高于HBeAg陰性和HBV-DNA定量<105 copies/ml，表明HBV感染及病毒復制狀態與HBV-NG的發病密切相關，提示筆者對于HBeAg陽性，HBV-DNA定量>105 copies/ml的患者在條件允許的情況下，應積極地抗病毒治療，最大限度地抑制病毒復制，減少HBV-GN的發生^[3]。

在本研究中，筆者還發現 HBeAg陽性或HBV-DNA定量>105 copies/ml組與HBeAg陰性或HBV-DNA定量<105 copies/ml組相比，腎臟病理積分并無差異，腎臟損害程度并不取決于病毒復制的活躍程度，而是取決于其病理類型。可能的原因有：①大部分病例是由免疫復合物沉積誘發免疫反應而致病，支持了復合物沉積于腎組織是HBV-GN最重要的發病因素；②有部分病例是由病毒直接感染腎組織而致病，但是HBV對腎組織的直接感染并未腎組織的嚴重損害，而可能是通過表達HBAvg并種植于腎組織內，形成免疫復合物，激活補體及細胞因子，導致腎臟損害^[4]。

總之，HBV-GN主要是由于免疫復合物沉積于腎小球而致病，HBV直接感染腎組織也起一定作用。臨床表現多樣，診斷依賴于腎活檢。少數患者可發展到腎衰竭、肝衰竭，在有條件的情況下，應盡量應用抗病毒藥物治療。

參考文獻

［1］ Lai KN，Lai FM，Tam JS，et al.Strong association between IgA nephropathy and hepatitis B surface antigenemia in endemic areas. Clin Nethrol，1988，29：229-233.

［2］ 張恒言，李永柏，李秋,等.檢測尿HBV抗原診斷乙型肝炎病毒相關性腎炎的價值.實用兒科臨床雜志，1995，10：321-323.

［3］ 賈麗芳，劉文虎.成人乙型肝炎病毒相關性腎炎53例臨床病理特點.山西醫科大學學報，2006，37(8)：829-832.

［4］ 占永立，李秀英，李深,等.乙型肝炎病毒相關性腎炎16例臨床及病理分析.中國中西醫結合腎病雜志，2006，7(5)：288-290.