９７例重癥手足口病臨床分析

葉毅樺　陳志鳳　張素芬　柴鳴榮　鄧皓輝　黃全發

【摘要】 目的 探討重癥手足口病的流行特征與臨床分析，提醒臨床及早發現重型病例，提高搶救成功率，降低死亡率。 方法 回顧性分析東莞市人民醫院2008年4月至7月收住院的97例重癥手足口病的流行特征及臨床表現。結果 發病年齡以3歲以下為主，發熱發生率為90．72%，出現嚴重表現的比例高，肢體抖動或無力占71．13%；白細胞(WBC)﹥15×10₉/L占21．65%；血糖>9 mmol/L占19．79%；病原學檢查EV71陽性70．37%；死亡2例占2．06%。結論 肢體抖動及膝反射亢進對早期發現重型病例有提示意義，白細胞增高、血糖升高是患兒短期內病情可能惡化、加重的重要參考指標。

【關鍵詞】重癥；手足口病；流行

手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD)是全球性傳染病，主要由腸道病毒引起。自今年3月阜陽市發生手足口病疫情以來，我市也相繼發生手足口病流行，我院自2008年4月至7月門診及住院部共診治手足口患兒1197例，其中門診治療695例，均為輕癥表現的患兒；住院治療502例，其中97例確診為重癥病例。為能讓臨床及早發現重型病例，能夠及時對癥處理以防止病情惡化，提高搶救成功率，降低死亡率，現就我院2008年4月至7月收治的97例重癥手足口患兒的流行病學及臨床表現分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院自2008年4月至7月收治的確診為重癥手足口病的97例。

1．2 診斷標準 根據我國衛生部制定的《手足口病預防控制指南（2008年版）》的診斷標準。重癥病例：①有手足口病的臨床表現的患者，同時伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等；②手足口病流行地區的嬰幼兒雖無手足口病典型表現，但有發熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。

1．3研究方法 查閱相關病案，回顧性分析：①發病年齡、性別及人群分布；②發熱、皮疹、嚴重表現及并發癥等；③WBC、血糖、心功酶、心電圖及病原學檢查等輔助檢查結果；④治療及轉歸等。

1．4 統計學方法 正態分布指標采用（x±s）表示；偏態分布指標采用中位數（25%百分位數，75%百分位數）表示。所有統計學分析均運用SPSS13．0 軟件進行。

2 結果

2．1 發病年齡、性別及人群分布 97例重癥病例中位發病年齡為2．00（1．42，3．00）歲，最大6歲，最小5月齡，其中3歲（含）以下80例，占82．47%。男70例（72．16%），女27例（27．84%）。本地兒童34例（35．05%），外地移居或暫居兒童63例（64．95%）。

2．2 臨床表現 (1)發熱88例(90．72%)，其中發熱時間＜48 h的有29例(32．95%)，48～72 h的8例(9．09%)，＞72 h的51例(57．95%)。(2)全部97例患兒均有皮疹(100%)。皮疹分布：①手足口部48例(49．49%)。②手足口+臀部40例(41．24%)。③僅手足部7例(7．22%)。④僅口腔黏膜或臀部2例(2．06%)。皮疹特征：為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹，皮疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少；口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍。皮疹平均消退時間為（7．81±3．13）d。 (4)嚴重表現，肢體抖動或無力69例(71．13%)，雙膝反射亢進40例（41．24%），嘔吐17例（17．53％）,抽搐6例(6．19%)，肺部濕啰音10例(10．31%)，血壓下降4例(4．12%)，肝大6例(6．19%)。（5）嚴重合并癥，重型組合并肺水腫3例(3．10%)，心力衰竭3例(3．10%)，無菌性腦炎3例(3．10%)，病毒性腦炎1例(1．03%)。

2．3 輔助檢查(1)WBC>15×10₉/L 21例(21．65%)。(2)血糖共檢測96例，正常67例（69．79%），輕微升高 6例（6．25%），>9 mmol/L 19例（19．79%），低血糖4例（4．17%）。(3)心功酶，共檢測86例，CK-MB升高24例(27．91%)，其中升高1倍以上4例，占檢測者的4．65%，升高2倍以上7例，占檢測者的8．14% 。(4)病原學檢查其中27例重癥手足口病患兒采集糞便、咽拭子進行病毒學檢查，腸道病毒71型（Enterovirus71，EV71）陽性19例(70．37%)，柯薩奇病毒A16型(Cox A16)陽性4例(14．81%)。

2．4 治療 根據腸衛生部的《道病毒（EV71）感染診療指南》進行臨床治療：主要是對癥支持及用利巴韋林、干擾素等藥物抗病毒治療，并做好隔離、控制措施。①一般治療：適當休息，清淡飲食，營養支持，做好口腔和皮膚護理，預防繼發感染；②對癥治療：發熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理，防止高熱驚厥；③重癥處理：甘露醇降顱壓，靜脈注射免疫球蛋白，短期大劑量激素治療，呼吸支持等；④嚴密觀察病情變化， 警惕肺水腫、腦膜炎或心肌炎等嚴重并發癥的發生，及時處理。

2．5 住院天數 平均（5．73±2．10）d。

2．6 轉歸 治愈87例(89．69%)，好轉2例(2．06%)，自動出院6例(6．19%)，死亡2例占2．06% (住院患兒中占0．40%，包括門診患兒在內占0．17%)。

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的臨床癥候群，具有臨床表現多樣的特點，以嬰幼兒發病為主。多數病例臨床表現較輕，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數重癥病例出現中樞神經系統、呼吸系統損害，引起腦炎、弛緩性麻痹、心肌炎、肺水腫等癥狀，個別重癥患兒病情進展快，可導致死亡。引發手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒 A16 (Cox A16)和腸道病毒EV71最常見^[1]。有研究認為^[2，3]EV71與Cox A16所致手足口病在臨床癥狀上難以區別，但EV71感染易伴發無菌性腦膜炎、腦炎和神經源性肺水腫等，危害性更大，而Cox A16可能就是單純的手足口表現多一些。我國從六十年代以來，EV71與Cox A16的感染交替出現，本組資料中27例重癥患兒進行了病原學檢查，EV71感染占70．37%，柯薩奇病毒Cox A16占14．81%，死亡2例均為EV71感染，入院24 h內死于肺水腫并肺出血，說明此次流行是以EV71感染為主，而且容易引起重癥病例的表現，因此，筆者通過分析97例重癥患兒的臨床特征，歸納出哪些患兒有可能在短期內發展為危重病例，提醒臨床醫生注意密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作，以降低死亡率。

手足口病好發于5歲以下兒童，尤其是嬰幼兒，本資料中3歲以下病例占了82．47%，男性發病率明顯高于女性。外地移居兒童發病率略高于本地兒童,這與我市外來務工人口多，外地移居或暫居兒童的比率相對也高，而且，其居住的衛生環境較差及衛生觀念不足等有關。

重癥患兒97例中，發熱88例(90．72%)，發熱時間長，發熱時間＞72 h的有51例，占57．95%，根據指南的診斷標準，發現高熱持續不退或反復時，應考慮到重型病例的可能，因此，臨床應注意監測體溫。

重型病例肢體抖動、膝反射亢進及嘔吐的發生率較高（分別占71．13%，41．24%，17．53%），臨床觀察，患兒肢體抖動多表現為四肢不規則抖動或顫動，而且多見于安靜狀態下，常同時伴有膝反射亢進。筆者認為，肢體抖動、膝反射亢進可能是神經系統病變的早期癥狀，是患兒發展為重癥病例的早期特征，值得臨床重視。頻繁嘔吐可能提示患兒出現顱內壓增高，在對癥治療的同時，應及時予以脫水降顱壓治療，筆者的經驗是早期應用小劑量的甘露醇降顱壓，控制病情效果明顯。

97例患兒均有皮疹(100%)，大部分病例皮疹同時出現在手足口部及臀部。臨床觀察中發現重型患兒的疹子往往較小，很少形成大水泡，而且數量不多，死亡的2例都僅為臀部及手掌、口腔有少量的皮疹，此為一重要特點，值得重視，臨床上應仔細觀察口腔黏膜及臀部皮膚，以免漏診。

我國衛生部2008年制定的醫療機構手足口病診療技術指南已提出外周血白細胞計數明顯增高（>15×10₉/L）、血糖明顯升高（>9 mmol/L）是診斷重癥病例的重要參考指標之一。研究認為：白細胞增高及血糖升高是自主神經系統功能失調的表現之一^[4]，而某些腸道病毒感染嚴重時往往引起自主神經系統功能失調，但由于其非特異性，通常容易被臨床忽略，本結果顯示重癥患兒白細胞增高及血糖升高的比率高達21．65%及19．59%，與指南參考指標相符，亦進一步印證指南的準確性。

手足口病合并心肌損害并不少見，引起心肌損害的原因估計可能是病毒及其毒素在疾病的早期進入血液循環形成病毒血癥，病毒侵入心肌細胞直接損害心肌，或由毒素作用引起心肌病變有關^[5]。血清CK-MB是判斷心肌損傷的特異性指標^[6]，本資料心功酶CK-MB增高占27．91%，同時伴有心電圖異常，主要表現為ST段下移，T波低平，竇性心動過速或過緩等，與國內的統計資料一致^[5]。

綜上所述，肢體抖動及膝反射亢進對早期發現重型病例有提示意義；重型患兒的疹子往往較小，很少形成大水泡，為其重要特點；白細胞增高、血糖升高是患兒短期內病情可能惡化、加重的重要參考指標。

治療上，筆者的經驗是一旦診斷為重癥病例，必須嚴密觀察病情變化，密切監護，積極對癥治療，注意避免嚴重并發癥的發生，出現神經系統病變早期癥狀的時候就及早用小劑量的甘露醇降顱壓；發熱不退時及時使用靜脈注射免疫球蛋白，短期大劑量激素治療；出現心肺衰竭、肺水腫時及時予呼吸支持及強心、擴容、多巴胺加多巴酚丁胺和大量山良膽堿改善微循環等綜合措施，有效度過肺水腫期，降低患兒的死亡率，改善預后。

參考文獻

［1］ Chong CY, Chan KP, Shah VA, et al. Hand, foot and mouth disease in Singapore: a comparison of fatal and non-fatal cases. Acta Paediatr, 2003, 92 (10): 1163-1169.

［2］ Fujimoto T, Chikahira M, Yoshida S, et al. Outbreak of central nervous system disease associated with hand, foot, and mouth disease in Japan during the summer of 2000: detection and molecular epidemiology of enterovirus 71. Microbiol Immunol, 2002, 46(9): 621-627.

［3］ 張壽斌, 廖華, 黃呈輝, 等. 深圳237例手足口病腸道病毒血清型基因及臨床特征. 中國當代兒科雜志, 2008, 10(1): 38-41.

［4］ 王中林. 腸道病毒71感染的研究進展. 國外醫學兒科學分冊,2001,28(6): 311-313.

［5］ 李愛敏, 孫洪亮, 于慧芹. 手足口病患兒血清心肌酶檢測及臨床意義. 中國實用兒科雜志, 2004,19(8): 464-465.

［6］ 周慧敏. 手足口病90例患兒心肌酶及心電圖改變臨床分析. 醫學理論與實踐, 2007, 20(1): 87-88.