髖臼骨折４８例治療體會

薛　恒　李　鋼　朱明義　陳洪濤

髖臼骨折通常是由高能量的創傷引起。近年來，由于交通運輸業及建筑業的發展，髖臼骨折的發病率明顯增加，治療不當，則致殘率較高。沈陽第四人民醫院自1992-2001年共收治此類患者53例，取得較好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組共53例患者，其中男32例，女21例，男女之比為1．52；年齡自12~16歲，平均14．1歲；受傷原因：汽車相撞30例，摩托車摔傷21例，墜落傷11例。按Judet-Letournel分類，其中后壁骨折11例，后柱骨折5例，前壁骨折6例，前柱骨折3例，橫骨折6例，后壁及后柱骨折9例，T型骨折5例，完全雙柱骨折7例。合并損傷有：髖關節前脫位3例，中心型脫位13例，后脫位11例，骨盆骨折4例，同側股骨干骨折9例，脛腓骨骨折4例。

1．2 治療方法 髖臼骨折合并有髖關節前或后脫位的患者，入院后即在全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉下，行急診Allis法或Bigelow法正復^[1]。復位后患者常規拍攝X光片，脫位復位均獲得成功，但骨折塊有7例復位不良。均先行骨牽引，5~7 d后行髖臼骨折切開復位內固定術。合并中心脫位者，均采用雙方位骨牽引，即股骨髁上牽引加大粗隆下外牽引。3 d后攝X光片復查，均復位理想。合并股骨干骨折及脛腓骨骨折者，同時行手術切開復位治療。合并骨盆骨折者，行雙方位骨牽引治療。所有患者根據Matta的手術適應癥進行篩選^[2]，確定治療方案。其中有18例進行了保守治療，而有30例患者進行了手術治療。

2 結果

按髖關節功能恢復情況分為^[3]，優：無疼痛，步態正常，關節活動至少為正常活動范圍的75%，X光片無明顯骨關節炎改變或輕微關節間隙狹窄及硬化；良：輕微疼痛，步態正常，關節活動范圍大于正常50%，X光片關節面硬化，間隙狹窄，有骨贅形成；可：中度疼痛或輕度跛行，關節活動少于正常50%，X光片示骨關節炎表現；差：明顯疼痛，跛行，關節僵硬伴畸形，X光片示有明顯骨關節炎表現。本組48例病例中，優30例，良9例，可4例，差5例，優良率81．25%。并發癥：創傷性關節炎18例，其中9例實施了關節重建術；感染2例，經積極抗炎治療獲得治愈；異位骨化1例，因無特殊癥狀，故未予以處置。

3 討論

髖關節是一承重關節，股骨頭與髖臼為同心圓，處于相互吻合適應的位置。Müller等指出移位的髖臼骨折如果關節不經切開復位和內固定(ORIF)使其準確復位，常常導致殘廢和創傷后關節炎。一般認為，髖臼骨折的治療原則與關節內骨折相同，即解剖復位、牢固固定、早期被動和主動活動。但由于髖臼位置深在，及生物力學和解剖上的特殊性，并非所有髖臼骨折，包括移位骨折均需要切開復位。

對于任何一個髖臼骨折的治療，其前提條件就是對骨折類型的正確判定。通過觀察不同體位拍攝的X線片，可以對髖臼骨折做出正確的估計，為選擇治療方法、手術入路和復位提供依據^[4]。具體方法是：①骨盆前后位片：觀察髂恥線、髂坐線、Külher淚點、臼頂線、臼前唇、臼后唇以了解髖臼前后柱、前后唇和臼內壁的情況；②閉孔斜位片：觀察髖臼前柱、后壁和臼穹頂的骨折情況；③髂骨斜位片：觀察髖臼后柱、前壁骨折情況。由于股骨頭的遮擋，X線片不能直接顯示臼內壁方形區，CT掃描可顯示臼內壁和臼頂層面的骨折，在診斷關節內游離骨塊、股骨頭半脫位以及判斷臼后壁骨折塊大小等方面都明顯優于X線片^[5]。此外，三維CT和CR均有助于髖臼骨折的診斷和分類。

明確的髖臼骨折手術適應癥目前尚不統一。筆者根據Matta提出的非手術和手術治療的適應癥^[8]，并結合臨床經驗，以及患者的實際情況制定治療方案。筆者認為對于橫過髖臼頂負重部位、移位少于3 mm的骨折以及低位的橫行骨折和低位的前柱骨折，還有任何有其他非骨折本身的不適合手術治療指征的患者均應施行閉合治療。至于Matta指出的移位雙柱骨折的繼發性匹配，因在工作中尚未遇到，所以無此方面經驗。筆者采用雙方位骨牽引治療，即股骨髁上牽引加同側大粗隆下外側牽引，并通過調整其牽引重量，使其合力方向基本與股骨頸方向相一致。這樣，可以盡量避免股骨頭對髖臼底的壓迫，保證骨折處不再移位，并可以減輕因血腫所導致的髖關節內壓力過高^[6]。

Matta所指出的手術治療適應證范圍有些過大，實際包括了多發骨折及后期重建術等內容。筆者認為Hogervorst等的手術適應證比較實用。指出骨折移位>3 mm，關節內有游離骨塊和關節后方不穩是手術適應癥。Müller等指出，任何一個入路也不能處理所有髖臼骨折。所以關于手術切口的選擇，應根據對骨折形狀和分型的詳細研究而定。在此筆者同意Helfet和Schmeling的建議^[7]，為防止廣泛顯露的并發癥而采用有限的顯露和間接復位技術。在其研究的84例復雜骨折中，僅使用Kocher-Langenbeck和髂腹股溝入路，91%能獲得滿意復位。筆者對于后柱及后壁骨折一般選用Kocher-Langenbeck入路，而對于前柱及前壁骨折和雙柱骨折一般選用髂腹股溝入路。但必須指出的是，對于髖臼骨折，任何一個切口的顯露都是有限的，對于一些相當復雜的骨折，有限的顯露和間接復位技術只會增加手術的難度，因此筆者建議仍需從實際出發選擇手術入路，而不可拘泥于簡化術式的考慮。

髖臼骨折的主要并發癥為創傷性關節炎，其發生原因與骨折復位效果密切相關。因此，準確恢復負重面的解剖關系是防止創傷性關節炎發生的首要條件。感染和異位骨化也是髖臼骨折常見的并發癥。術中大量鹽水沖洗，放置負壓引流有防止并發感染和異位骨化的作用。此外，異位骨化也是擴大切口的主要并發癥，所以有限顯露和間接復位技術也是防止異位骨化的重要手段。

參考文獻

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