２４６例胸外患者的傷臨床分析

張長江

【摘要】 目的 探討胸外傷臨床特征和治療措施。方法 對246例胸外傷患者的臨床資料進行總結分析。結果 全組246例，治愈239例，死亡5例。結論 胸外傷治療中全面、認真、正確、及時、綜合選擇診療措施提高重癥胸外傷的治愈率，降低死亡率。

【關鍵詞】胸外傷;臨床分析

胸外傷在臨床較為常見，隨著社會進步，交通事故和高處墜落增多，胸外傷發病呈明顯上升趨勢，重度胸部創傷明顯增加，由于胸腔的解剖和生理特點，易導致呼吸及循環功能衰竭，常合并全身多處損傷病情危急而復雜，死亡率較高。為了進一步提高對胸外傷救治水平，回顧河南省新鄉市中心醫院心胸外科2001年1月至2008年1月收治的246例胸外傷患者的臨床資料進行總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組246例中，男190例，女56例，年齡12～67歲，平均37．5歲，以25～42歲最多見。受傷就診時間0．5~8 h 306例。住院天數1 ~110 d，平均住院21 d。

1．2 受傷原因 車禍120例，墜落或跌傷21例，撞擊傷20例，塌方擠壓傷16例，刀刺傷50例，槍擊傷14例，其他傷5例．

1．3 臨床表現 傷后均有胸痛，呼吸受限。其中呼吸困難182例，反常呼吸36例;咯血及血痰30例，血壓測不出7例，昏迷9例．

1．4 損傷情況 單側胸外傷197例，雙側損傷49例。單根肋骨骨折70例，多根肋骨骨折112例。開放性傷71例，其中單側血氣胸45例，雙側血氣胸8例，肺裂傷13例，心臟銳器傷5例。閉合性傷175例，肋骨骨折≤3根43例，>3根52例，浮動胸壁5例，胸骨骨折6例，單側氣胸17例，血胸42例，血氣胸25例，肺挫傷78例，縱隔氣腫1例，創傷性窒息2例，創傷性膈疝5例。

1．5 合并臟器損傷 肝破裂10例，胃腸破裂2例，脾破裂6例，骨盆骨折5例，四肢骨折6例，腰椎骨折3例，膀胱破裂并尿道損傷2例，腦挫傷8例，腸管挫傷6例，腎挫傷2例

1．6 輔助檢查 在確保生命體征安全情況下進行相應的輔助檢查。胸部x線檢查及胸部CT、B超、彩超、胸穿等檢查以了解胸腔內的損傷情況做好相應的手術準備以及了解復合傷情況。

1．7 胸外傷的診斷 胸外傷的診斷較為容易，有明確外傷史，胸痛，呼吸困難及局部壓痛，皮下氣腫，浮動胸壁。結合胸部X線片及CT、B超、胸穿等，可予以明確診斷

2 治療方法

2．1 治療方法 保守治療194例：胸腔閉式引流41例，胸腔穿刺抽氣抽液20例，胸壁牽引30例，氣管切開15例，氣管插管呼吸機輔助通氣35例，開胸治療52例：肋骨骨折手術內固定22例，其中肺修補32例，肺葉切除15例，心包切開減壓2例(包括急診室心包切開減壓1例)，上腔靜脈修補1例，右室前壁破裂修補1例，主動脈根部刺傷修補1例。術后均行胸腔閉式引流，其中同時置上、下胸腔引流管22例，有合并傷者同時手術治療。

2．2 結果 全組246例，治愈239例，死亡5例（1例因失血性休克來院時呼吸、心跳已停，搶救無效死亡；3例心臟及大血管損傷嚴重，術中死亡；2例因感染性休克并發多器官功能衰竭死亡）。

3 討論

胸外傷在臨床較為常見，易導致呼吸及循環功能衰竭，常合并全身多處損傷病情危急而復雜，死亡率較高。張曉明等人總結出現下列情況之一視為嚴重胸外傷：①多根多處肋骨骨折，胸壁軟化導致連枷胸；②中等量以上血氣胸；③張力性氣胸；④開放性血氣胸；⑤嚴重肺挫傷，創傷性濕肺；⑥氣管支氣管裂傷；⑦心臟大血管傷^[2]。重癥胸外傷搶救必須爭分奪秒地進行。

3．1 浮動胸壁處理 多根多處肋骨骨折的患者，大面積的胸壁軟化產生反常呼吸和縱隔擺動，易導致呼吸循環障礙，加之咳嗽時胸腔內壓力下降，致痰不易咳出，容易導致肺不張，加重呼吸困難^[1]。使用了巾鉗重力牽引固定或手術內固定的方法，固定好活動胸壁，恢復胸腔容量，改善通氣，減少并發癥，內固定選擇捆綁固定，從根本上恢復胸壁的結構，消除矛盾運動，減輕骨折斷端矛盾運動對肋間神經的刺激引起的疼痛，清除胸腔內血凝塊并止血，同時修補破損肺組織。

3．2 ARDS的處理 ARDS關鍵是消除肺水腫和恢復肺萎陷及其功能，應用PEEP模式行機械通氣是治療主要措施，國外文獻報道：肺挫傷占肺總體積28%以上，最終都需要用呼吸機輔助通氣^[3]。應用東莨菪堿以改善肺循環；早期大劑量短程激素沖擊治療；重視支持治療，保證必須的能量和營養等。

3．3 血氣胸的處理 大多數血氣胸采用胸腔穿刺或閉式引流即可治愈對出血量大并有活動性出血，凝固性血胸特別是休克表現明顯時則應即刻手術探查。

3．4 合并傷的治療 嚴重胸外傷患者常存在合并傷，細致、全面的判斷傷情，優先處理致命傷，做到先急后緩，多學科合作，防止漏診誤治。

3．5 心臟及大血管損傷的處理 懷疑有心臟大血管損傷的患者應在補充血容量的同時行開胸探查，不能等血壓回升后再行手術治療^[2]，這樣容易失去手術機會延誤治療。

總之，胸外傷在臨床上常見，癥狀重，病情復雜，病死率高。在診療措施中應全面、認真、正確、及時、綜合選擇治療方法，已提高重癥胸外傷的治愈率，減少死亡率。

參考文獻

［1］ 張曉明，殷桂林，張殿堂，等.338例嚴重胸外傷的救治.中華創傷雜志，2001，17（4）：242-243.

［2］ Sivaloganathan M，Stephens R，Grocott M.Management of flail chest.HospMed，2000，61（11）:811.

［3］ Stephenm，Cohn md.Pulmonary contusion.Trauma，1997，42（9）:973.

［4］ 萬榮華，郭德和，張力，等.598例胸外傷的治療.中華創傷雜志，1998，14（5）：333.