外周中心靜脈置管臨床應用

張淑媛

【摘要】 目的 探討應用外周中心靜脈置管（PICC）的護理體會及并發癥的防治。方法 對100例PICC置管患者的護理進行回顧性分析，總結其并發癥的防治。結果 通過對PICC護理，及時觀察和發現護理問題，采取有效護理措施，減少和預防并發癥的發生，延長置管時間。結論 采用PICC技術結合針對性護理，保護外周血管，避免反復穿刺給患者帶來的痛苦，保證各種藥物及營養物質的供給，在臨床中適應性好。

【關鍵詞】外周中心靜脈置管；臨床應用

傳統的深靜脈置管術（如鎖骨下、股靜脈、頸內等），雖然解決了淺靜脈給藥帶來的局部反應，但并發癥多，操作復雜，危險性大^[1]。外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）可直視血管穿刺，操作簡單，成功率高，保留時間長，無威脅患者生命的并發癥出現，避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，“一針”治療，保護外周靜脈，是一種可靠、有效的靜脈治療新途徑^[2]。現將對100例PICC置管中所遇問題及護理體會介紹如下。

1 臨床資料

2008年1月至2008年11月，我科行PICC置管100例。置管時間最長210 d，最短為7 d。其中置管一次成功率為96%；2例因穿刺成功后導管置入受阻，重新穿刺置入；2例穿刺失敗。100例PICC置管患者中主要并發癥為外周靜脈炎占2%，導管阻塞占2%，導管脫出占3%，靜脈血栓形成1%，無導管破裂、感染發生。

2 護理

2．1 PICC置管前的護理 向家屬及患者詳細介紹PICC的目的、作用、注意事項及可能發生的并發癥，使患者或家屬了解PICC適用于長時間靜脈給藥、刺激性比較強的藥物、病情不穩定時隨時用藥等；必要時請帶管的患者現身說法，從而消除顧慮。本組所有病例經以上措施后均能愉快接受該技術。

2．2 PICC置管時可出現的護理問題及措施

2．2．1 穿刺失敗 與患者的血管條件及操作者的技術水平有關。因此，術前護士認真評估患者的血管條件掌握置管禁忌，對肘部靜脈顯露不良者置管前予熱敷等，充分暴露血管，如血管仍顯露不良應指定經驗豐富的護士操作。

2．2．2 送管困難 原因是由于導管的前端遇到靜脈瓣的阻礙，或者靜脈強烈收縮、痙攣所致，前者只需將導管后退2 cm左右稍旋轉導管再推進或接生理鹽水邊注入邊推進即可。靜脈痙攣表現為導管推進與退出均困難，觸之該血管呈條索狀，此時應暫停操作，與患者交談轉移注意力，同時熱敷其上臂，從導管注入溫熱的生理鹽水，以解除血管痙攣。

2．2．3 穿刺部位滲血 原因為穿刺不當，選擇血管不當，穿刺部位活動過度或有出血傾向的患者及服用抗凝劑的患者。穿刺前評估患者，了解患者情況（血小板計數，有無心臟病史，用藥史）。術后局部壓迫止血2~3 min，24 h內適當限制肘部活動，滲血增多時，予明膠海棉或凝血酶粉加小方紗布外貼透明薄膜。

2．3 PICC置管后的護理

2．3．1 置管后護理過程中嚴格無菌操作，持續輸液時應每日更換輸液管道，肝素帽或可來福接頭每周更換兩次。保持穿刺部位的清潔干燥，穿刺后24 h更換無菌敷料，以后每2~3天更換一次，并用碘酒常規消毒，并觀察有無紅腫，血腫，出血等，穿刺點上方有無線索狀發紅、發硬、水腫或疼痛，及時詢問患者自覺癥狀。一旦發生局部感染，采取局部措施，如抬高患肢并制動、行熱敷或硫酸鎂濕敷，理療、換藥等，必要時口服抗生素，密切觀察體溫變化，一般無需拔除導管。若處理后2～3 d癥狀不緩解或加重，應立即拔管。

2．3．2 妥善固定導管，觀察記錄導管長度 避免患肢過度活動，防止因牽拉使導管脫出或移位。煩躁、不合作的患者應避開關節部位，選擇宜固定部位的靜脈，并以夾板固定。

2．3．3 為保持管道通暢，輸液前后應用肝素鹽水20 ml沖管、封管。24 h不輸液，早晚各封管一次。封管時不要抽回血，應正壓封管，以免發生導管堵塞。如發生，首先應檢查外部因素和患者體位。解除導管扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞導管此時可采用肝素或尿激酶進行脫內鞘治療。如不成功，可酌情拔管。

2．4 PICC置管后主要并發癥護理

2．4．1 靜脈炎 是PICC最常見的并發癥之一，靜脈炎的發生與PICC導管的選擇是否合適、導管尖端的位置放置是否準確、導管在體外部分的固定是否牢固、送管時動作是否輕柔，插管后肢體是否過度活動，患者的凝血狀況及體質有關。置管前后要嚴格無菌操作，管脫出部分勿再送入血管內，以免引起細菌性靜脈炎，盡可能選擇貴要靜脈，以減輕血管內皮的機械損傷導致機械性靜脈炎，同時選擇合適導管，不要在同一血管反復穿刺，避免引起血管損傷導致血栓性靜脈炎。

2．4．2 靜脈血栓形成 由于插管時靜脈管壁的損傷和全營養混合液的刺激。在輸液時應注意調整輸液順序，血液類制品與脂肪乳分開滴注，每次輸液前后用生理鹽水沖洗導管，注意觀察導管回血情況及液體滴速，輸液結束后用0．125%的肝素鹽水正壓封管，防止導管內血液凝固。若出現插管側臂、肩、頸腫脹及疼痛，應警惕靜脈血栓的形成，一旦確定應拔除導管并給予抗凝治療。

2．4．3 導管斷裂 主要由于導管堵塞再通、換藥操作不當或長時間反復使用導管造成導管老化所致。導管斷裂有兩種情況：體外部分斷裂和體內部分斷裂。體內部分斷裂時應立即處理，首先加壓固定導管，用手指壓住導管遠端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開取出導管。體內部分斷裂可在絕對無菌下自斷裂處剪斷遠端的導管,重新接上連接器和肝素帽,操作過程中注意遵守無菌原則。

2．4．4 拔管困難 常見的原因有導管置入時間過長和靜脈壁粘附、血管痙攣、導管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時，不可強行拔管，否則引起導管斷裂。血管痙攣導致的拔管困難可先稍等再拔，給與局部熱敷或可向導管內注射溫熱鹽水，5～15 min后再拔，如果第2次拔管還有阻力，應將導管固定好，12～24 h后再嘗試拔管。

經外周導入中心靜脈置管可建立通暢的靜脈通路，置管時間長，并發癥少，是一項方便有效、創傷小、安全性高的置管技術；在搶救和高營養治療中有較高的臨床價值，不僅減輕了患者的痛苦，而且滿足了患者隨時用藥及營養供給需求，并減輕了護理工作量，提高了患者滿意度。

參考文獻

［1］ 沈建英,呼濱.經外周靜脈插管的中心靜脈導管臨床應用的探討.中華護理雜志，2001，36（10）：785-786.［2］ 王秀榮,蔣朱明,馬恩陵.640例經外周靜脈置入中心靜脈導管的回顧.中國臨床營養雜志,2002，10（2）：134.