螺旋ＣＴ對(duì)急性胰腺炎診斷的應(yīng)用價(jià)值

周元平　陳平安

【摘要】 目的 提高對(duì)急性胰腺炎的診治水平。方法 對(duì)經(jīng)臨床和手術(shù)明確診斷的89例急性胰腺炎CT表現(xiàn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 89例中CT診斷為急性水腫型胰腺炎68例，急性壞死型胰腺炎21例，其中7例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，82例經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及腹腔穿刺證實(shí)。結(jié)論 CT是診斷急性胰腺炎的簡(jiǎn)便、有效的方法，特別是增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別急性胰腺炎的病變類型具有很高的敏感性，是臨床首選診斷方法。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎; CT診斷;增強(qiáng)掃描

急性胰腺炎是目前較為常見(jiàn)的、且具有一定的危險(xiǎn)性的急腹癥之一，其發(fā)病機(jī)制、病理變化、較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后差異也較大，臨床癥狀及體征多變，早期診斷及病情的判斷，對(duì)于決定其治療措施及預(yù)后極其重要。以前僅根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷，自CT問(wèn)世以后，特別是螺旋CT應(yīng)用于急腹癥的檢查，對(duì)診斷急性胰腺炎提供了更加直觀的影像學(xué)證據(jù)，甚至成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。CT不但能評(píng)價(jià)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，還能通過(guò)隨訪觀察病情的進(jìn)展，對(duì)確定其處理方案的價(jià)值更高，現(xiàn)對(duì)陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院89例急性胰腺炎患者進(jìn)行回顧性分析，主要探討螺旋CT在其診斷過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 資料 收集我院2000年至2007年5月間經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室和螺旋CT確診的急性胰腺炎89例，男50例，女39例，年齡29~79歲，平均52歲，均以突發(fā)性上腹劇痛伴腹脹或腹膜刺激征來(lái)就診，疼痛時(shí)間2～8 h，其中伴惡心、嘔吐66例，腰背部放射痛46例。89例血尿淀粉酶均有不同程度升高，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)正常值。89例中，53例患者有膽囊炎、膽結(jié)石病史，7例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。89例經(jīng)手術(shù)及臨床綜合治療后癥狀消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常水平，CT復(fù)查胰腺形態(tài)、大小基本恢復(fù)正常即出院。

1．2 CT檢查 采用SyneigeyHiligty螺旋CT機(jī)掃描，層厚5 mm，間距5mm，螺距1．0，部分病例胰腺加3mm薄層掃描，增強(qiáng)掃描采用歐乃派克300 mg/ml，100 ml肘靜脈團(tuán)注法，用高壓注射器注射。

2 結(jié)果

89例病例中CT診斷為急性水腫型胰腺炎68例，急性壞死型胰腺炎21例。CT表現(xiàn)：89例中有30例胰頭增大，53例胰體、尾單獨(dú)或同時(shí)增大，9例胰頭表現(xiàn)基本正常，12例增強(qiáng)掃描后胰腺實(shí)質(zhì)見(jiàn)點(diǎn)狀或小片狀低密度灶。平掃2例見(jiàn)胰腺體、尾部點(diǎn)狀高密度灶（出血）。胰腺周?chē)鷿B液73例，其中滲液積聚在小網(wǎng)膜15例，左腎前間隙57例，左腎前間隙增厚62例，右腎前結(jié)腸旁溝積液7例，胰腺外滲、包膜增厚5例，5例見(jiàn)假性囊腫形成，19例合并左側(cè)胸腔少量積液，16例伴少量腹腔積液。

3 討論

3．1 胰腺大小改變和CT增強(qiáng)掃描的意義

3．1．1 急性單純性胰腺炎的CT表現(xiàn) 10%左右病例CT平掃無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)，其余病例由于血管擴(kuò)張，血流量增多，以及血管通透性增加，胰腺間質(zhì)水腫，可致胰腺各部位不同程度體積增大，且多為彌漫性，少數(shù)可局限于胰頭，或胰腺體、尾部，胰腺密度大部分模糊，可部分清晰，滲出明顯的除胰腺輪廓模糊外，可有胰周積液。CT增強(qiáng)掃描時(shí)應(yīng)顯示出增強(qiáng)效應(yīng)。胰腺未見(jiàn)異常強(qiáng)化或異常密度影。

本組89例胰腺前后經(jīng)的測(cè)量參考Kreel和Sand-in的測(cè)量數(shù)據(jù)其確定的正常值為頭部（23±3）mm，體部（20±3）mm，尾部（15±7．5）mm。89例胰腺頭部增大30例，最大值為35 mm，胰腺體尾部增大53例，最大值為37 mm。

3．1．2 急性出血壞死性胰腺炎 由于心輸出量及血容量減少致胰腺供血不足，增強(qiáng)效應(yīng)明顯降低，特別是在胰腺壞死區(qū)內(nèi)存在有微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血栓形成，甚至血管破裂時(shí)胰腺壞死區(qū)可不強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度影，本組89例中，12例行增強(qiáng)掃描，有9例在增強(qiáng)掃描后顯示局部點(diǎn)狀或小片狀不強(qiáng)化的低密度灶。7例重癥急性壞死型胰腺炎患者手術(shù)證實(shí)：均有不同程度的出血、壞死改變。出血和壞死灶呈局灶性或彌漫性。胰腺體積明顯增大，且為彌漫性，胰頭增大30例，增大最大值約35 mm。胰腺體、尾部增大53例，最大值約37 mm。胰腺密度改變，胰腺水腫的CT值﹤正常胰腺40 Hu～45 Hu。壞死區(qū)域CT值約3 Hu~5 Hu。出血區(qū)域CT值明顯增高，約為50 Hu~70 Hu。胰腺包膜水腫、增厚，當(dāng)胰腺壞死或包膜下積液時(shí)，包膜即被掀起，厚1 mm左右。胰周改變：壞死性胰腺炎胰周改變主要為胰周脂肪層模糊、消失，說(shuō)明炎性反應(yīng)累及胰周脂肪組織，進(jìn)一步發(fā)展，炎性反應(yīng)滲液進(jìn)入胰周脂肪間隙，胰腺被膜增厚掀起，腎旁間隙及小網(wǎng)膜囊內(nèi)常見(jiàn)液體潴留。腎前筋膜增厚，CT示模糊條索影。并發(fā)癥：一般為假性囊腫，為積液未能及時(shí)吸收，被纖維組織粘連包裹而成，發(fā)生率約為10%，囊腫可位于胰腺內(nèi)或胰腺外，以后者多見(jiàn)，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一，形態(tài)以圓形、球形為主，也可呈卵圓形或不規(guī)則形，囊壁厚薄不一，增強(qiáng)掃描囊壁有不同程度強(qiáng)化，厚壁強(qiáng)化明顯。少見(jiàn)胰周蜂窩組織炎、胰周膿腫等并發(fā)癥。

3．2 根據(jù)CT表現(xiàn)預(yù)測(cè)急性胰腺炎病情的嚴(yán)重性及預(yù)后

3．2．1 CT檢查能確定胰腺炎癥浸潤(rùn)范圍、程度、有無(wú)壞死、缺血或出血。根據(jù)Balthager的五級(jí)分類法，A級(jí)：胰腺及胰腺周?chē)菊ｏ@示；B級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均勻、胰管擴(kuò)張、局限性積液），但無(wú)腎周侵犯；C級(jí)：除B級(jí)病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊、水腫或消失；D級(jí)：除上述表現(xiàn)外，胰周有單發(fā)性積液區(qū)；E級(jí)：胰周有2個(gè)或多個(gè)積液區(qū)，或有膿腫形成，表現(xiàn)為胰內(nèi)或胰外氣泡影。所有胰腺內(nèi)高密度出血及低密度壞死或輪廓不清，密度不均勻的胰液貯留均包括在D級(jí)及E級(jí)內(nèi)，本組資料中，A級(jí)10例；B級(jí)39例；C級(jí)29例；D、E級(jí)21例。診斷為急性水腫性胰腺炎者均為A~C級(jí)，經(jīng)保守治療痊愈，D、E級(jí)21例中，7例因合并膿腫而行手術(shù)治療，另14例經(jīng)積極保守治療也痊愈出院。根據(jù)本組病例，筆者認(rèn)為急性胰腺炎表現(xiàn)為多個(gè)區(qū)域的胰外大量滲液聚集的患者，特別是提示膿腫形成，無(wú)論膿腫的大小，以手術(shù)治療效果為佳，也就是說(shuō)需要手術(shù)的患者大多為Balthager分類中的E級(jí)，這樣就大大提高了急性壞死性胰腺炎的治愈率。因此通過(guò)CT掃描可獲得胰腺壞死的程度及胰外侵犯的范圍，在術(shù)前可做出定量診斷，以其估計(jì)手術(shù)療效和預(yù)后，另外可采用在CT引導(dǎo)下對(duì)并發(fā)膿腫做出定位穿刺引流。

3．2．2 急性胰腺炎的患者常伴有其他疾病，其中以膽囊炎、膽石癥最為常見(jiàn)，占60%左右，且常有暴飲、暴食及高脂餐為誘因，運(yùn)用所謂“共同通道”學(xué)說(shuō)可做解釋，可見(jiàn)其密切關(guān)系，另外伴有胃及十二指腸疾病的病例也不少見(jiàn)。總之，螺旋CT掃描對(duì)急性胰腺炎不僅可以定性，而且CT分級(jí)與出血壞死分級(jí)結(jié)合，對(duì)急性、特別是急性出血性壞死性胰腺炎的診斷和判斷預(yù)后與指導(dǎo)治療有著重要的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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