ＰＩＣＣ在極低出生體重兒的臨床應用與維護

傅彩紅

【摘要】 目的 探討PICC在極低出生體重兒中的應用和維護經驗。方法 對32例極低出生體重兒留置PICC并進行有效地維護，對留置結果和并發癥進行回顧性研究。結果 PICC留置時間為6～69 d，平均（26±8．2）d,46．88%完成輸液計劃,主要并發癥為:機械性靜脈炎,靜脈滲出,導管堵塞。結論 PICC為極低出生體重兒提供了安全可靠的靜脈通路，減少對患兒的疼痛刺激，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】PICC；極低出生體重兒；維護

近年來隨著圍產醫學的發展，胎齡<32周、出生體重≤1500 g的極低出生體重兒（ very low birth weight infant,VLBW）存活率不斷提高，他們通常需要長時間的使用胃腸外營養，這對靜脈輸液提出了很高的要求。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally insertend central catheter,PICC）具有操作簡便、保留時間長、感染率低、不限制輸入液體的滲透壓等特點，是為早產兒建立通暢、持久靜脈輸液通道的有效方法。PICC的應用既減少了外周血管的損傷，又減少了反復穿刺對VLBW的不良刺激，對VLBW的搶救成功起到了至關重要的作用。成功的穿刺是基礎，安全的留置更加重要。本院NICU自2007年7月至2008年9月對32例VLBW進行了PICC置管，并采用良好的維護方法，取得了一定的臨床經驗。

1 資料與方法

1．1 對象 2007年7月至2008年9月收入院NICU的低出生體重兒。共開展PICC 32例，其中男20例，女12例，胎齡25～34周，出生體質量710～1500 g，其中體質量<1000 g6例、1000～1500 g 26例。

1．2 材料 美國BD公司生產的1．9Fr的PICC導管。

1．3 方法

1．3．1 PICC穿刺前準備 穿刺靜脈首選上肢貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈入鎖骨下靜脈至上腔靜脈，或下肢大隱靜脈入腹主靜脈至下腔靜脈。將患兒置于遠紅外輻射搶救臺上，取仰臥位，予心電監護。穿刺側上肢與身體呈90°，測量進管長度，從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節外加0．5～1 cm。以穿刺點為中心，上至肩部、腋窩，下到手腕、手指，用75%酒精、2%碘酊消毒各3次。取無菌巾墊在患兒手臂下，鋪無菌洞巾，更換無菌手套，修剪導管長度，生理鹽水預沖導管、肝素帽，修剪小塊紗布（1×1 cm）,用于穿刺點上方壓迫止血。

1．3．2 PICC穿刺 再用2%碘酊、75%酒精消毒穿刺側肢體，待干，扎止血帶或助手按壓欲穿刺靜脈上端，穿刺所選靜脈。由于VLBW靜脈非常表淺、易破，進針時可盡量貼近皮膚，壓低角度直刺靜脈，見回血后再平行送入0．2～0．5 cm,撤針芯,送入導入鞘,松止血帶,穿刺者左手食指按壓導入鞘上端靜脈處,以防出血,用鑷子將導管通過導入鞘緩慢送入靜脈,當導管位置到達肩部時,助手將患兒頭轉向穿刺側,下頜貼近鎖骨,送入導管至所需長度后,退出導入鞘并撕裂,按壓穿刺點止血3～15 min,見無繼續出血后,清潔穿刺點周圍皮膚,用1×1 cm紗布塊壓于穿刺點上方,無菌膠布覆蓋圓盤,外露導管呈“S”型,用3M透明敷料固定,接肝素帽后用稀釋肝素液正壓封管。待X線攝片，定位準確后方可輸液。

1．3．3 PICC置管后護理 置管后第一個24 h更換敷貼一次，若出血量多可加壓止血，以后每周更換敷貼一次，平時敷貼松動、污染、滲血多時隨時更換。每次更換敷貼時要嚴格無菌操作，撕敷貼時從下往上撕開，避免將導管帶出，影響導管尖端位置，穿刺點周圍皮膚及導管外露部分用2%碘酊、75%酒精消毒，移動更換圓盤位置，避免局部壓迫過久。肝素帽每3 d更換一次，發現有血液回流時及時更換。1．9Fr導管避免采血、輸血，建議24 h維持輸液，輸液速度>2 ml/h,常規用5 U/ ml肝素液脈沖式沖管12 h一次，輸注脂肪乳時每6 h沖管一次，外出檢查或停止輸液時予正壓封管。定期檢查穿刺側肢體，若穿刺點上方出現條索狀發紅，可給予持續濕熱敷，用喜療妥軟膏外用，3次/d，同時抬高肢體，可暫停PICC通路輸液，予正壓封管，一般1～3 d后能好轉，若穿刺肢體比對側肢體粗大于0．5 cm或連續7 d不改善,給予拔管，拔管后剪去導管頂端1～2 cm送細菌培養。

2 結果

2．1 導管留置時間的結果 最短留置時間6 d，最長69 d，平均(26±8．2) d．

2．2 X線定位 置入上腔靜脈21例，位于右心房5例（將導管退出1～2 cm后復查X線確定在上腔靜脈內），位于鎖骨下靜脈3例，位于下腔靜脈3例。

2．3 并發癥的發生率 32例患兒中，早期（7 d內）發生機械性靜脈炎7例，占21．88%,給予持續濕熱敷，喜療妥軟膏外涂后，其中6例好轉、1例癥狀不能改善拔管(導管培養為陰性)。靜脈滲出6例,占18．75%(其中2例定位在鎖骨下靜脈,占66．67%;4例定位在上腔靜脈,占15．38%)。導管堵塞9例，其中5例經尿激酶溶栓后再通，4例未通拔管，占15．63%。32例患兒中23例拔管后進行了導管尖端培養，結果全部為陰性。

2．4 按計劃拔管例數 因患兒死亡、家長放棄治療、出現置管并發癥拔管17例，治療結束按計劃拔管15例，占46．88%。

3 討論

3．1 PICC置管是VLBW靜脈輸液的適宜方法 VLBW多住院時間長，輸靜脈營養液等高滲及刺激性藥物及液體的機會多，反復穿刺可對患兒周圍靜脈造成損傷，直至難以找到可供穿刺的血管，而長期反復的疼痛刺激又可造成患兒神經行為的發育異常 。PICC置管操作簡單，成功率高，保留時間長，感染率低，不限制輸入液體的滲透壓，且可選擇的外周靜脈多，具備較熟練的靜脈穿刺技術且經過培訓的護士即可操作。外周靜脈補液只能提供短期的靜脈營養，輸入液體的滲透壓不能過高，且輸液濃度有限，PICC最高輸液濃度可達25%以上，為VLBW提供了充足的、長期穩定的靜脈營養，并有效的降低了低血糖的發生率，滿足其生長發育的營養需求，從而提高了成活率。

3．2 正確的導管尖端位置和有效的維護是保證PICC完成治療的重要條件 準確定位在腔靜脈將顯著提高PICC的留置時間 。本組治療結束按計劃拔管15例，導管尖端位置均位于腔靜脈。嚴格無菌操作，加強人員培訓，熟練掌握穿刺、封管技巧，強化護士對PICC導管維護意識，每班指定專人負責沖管和封管，每班測量臂圍，密切觀察穿刺部位情況，發現問題及時處理。VLBW抵抗力弱，防御機能差，如不嚴格執行無菌操作極易繼發感染和敗血癥，要做到穿刺前消毒整個手臂，徹底殺滅皮膚表面病原微生物；送管時要緩慢剝脫導管外塑料保護膜，邊剝邊送，保證除鑷子以外任何物體不接觸導管；更換敷料、肝素帽、輸液時嚴格無菌操作。導管堵塞是PICC不能完成輸液的常見原因，使用過程中應按時進行沖管、封管，每次更換液體后按輸液泵fast鍵，確保無血液回流，可有效防止堵管；當患兒哭鬧、活動時導管易回血，也應及時沖管，防止堵管；一旦發生堵管，可采用尿激酶溶栓。

總之，PICC對VLBW是一種安全有效的輸液方法，同時減輕了由于靜脈輸液的疼痛刺激，值得關注和研究，并積極應用于臨床，要充分認識到PICC作為一種先進的輸液通道，成功穿刺和安全留置同樣重要。隨著PICC定位技術的提高和護理經驗的不斷積累，PICC的安全留置時間將會不斷提高。

參考文獻

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