鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎形骨折

魏世雋　陳莊洪　徐　峰

【摘要】 目的 控討應用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎形骨折的療效。方法 回顧性總結了17例肱骨近端粉碎形骨折病例資料。按NEER分型，三部分骨折11例，四部分骨折6例，均行切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定，術后早期功能鍛煉。結果 17例均經獲隨防，時間18~36個月，平均24個月。療效評價標準參照Constant-Murley評定方法，優良率達88.2%。結論 對于肱骨近端粉碎形骨折，采用鎖定鋼板內固定，創傷小，內固定牢靠，術后早期開始功能鍛煉，有利于關節功能恢復。

【關鍵詞】肱骨骨折，近端；骨折固定術，內；外科手術お

Locking plate osteosynthesis for comminuted fractures fo the proximal humerous

WEI Shi-jun,CHEN Zhuang-hong，XU Feng. Department of Orthopaedics Surgery,Wuhan General Hospital of PLA

Hubei Wuhan,430070,China

【Abstract】 Objective To investigate the minimally invasive operative treatment for the irreducible proximal humerus Fracture and dislocation and how to elevate the effection of treatment. Methods 17cases of the comminuted proximal humerus Fracture. Base on NEER system. 11cases of the three-part lesion and 6 cases of the four-part lesion were reduced openly and fixed internally with Locking plate, Early rehabilitation was done. Results 17 cases were followed-up, at a mean fellow-up of 24months(18 to 36). According to Constant-Murley evaluation, Excellent and good rate was 88.2%. Conclusion Locking plate osteosynthesis for comminuted fractures of the proximal humerous of young patients has advantages of minimal trauma, reliable fixation and improving functional recoverey.

【Key words】Humeral fractures, proximal;Fracture fixation, interal ; Surgery, operative

肱骨近端粉碎形骨折指肱骨近端骨折（NEER 分型）中的三部分，四部分骨折，對于此種類型骨折以中老年患者多見，普遍有不同程度的骨質疏松，過去采用普通的T形鋼板內固定因對骨折近端固定不夠堅強，都需要術后輔以石膏外固定保護，因而關節功能恢復不夠理想，而一期人工關節置換顯然并不適合于所有患者，本院在2004-2006年采用切開復位鎖定鋼板內固定治療17例肱骨近端粉碎形骨折，取得良好效果，現分析討論如下。

1 臨床資料

本組病例17例，其中男性12例，女性5例，年齡39~67歲，平均53.4歲；受傷原因：摔傷13例，交通事故傷4例。骨折類型按照NEER分型：三部分骨折11例，四部分骨折6例。手術時間：均于傷后5~7 d內手術。

1．2 治療方法 手術采用三角肌胸大肌間隙入路，一般以骨折處為中心作小切口顯露，注意游離保護頭靜脈（將其牽向內外側均可）。先用巾鉗扣住大（小）結節骨折塊牽回原位與肱骨頭組合成整體后用克氏針臨時固定以恢復肱骨近端的完整性，然后助手順畸形方向持續牽引，術者應用推頂或撬撥等手法將骨折斷端復位，應該注意復位困難多是因為肱二頭肌長頭肌腱卡在骨折斷端之間造成，對于附著在骨折塊上的軟組織盡可能的少剝離，牽引上臂的同時前屈一般即可使肱骨近端骨折復位，在確認骨折處恢復解剖對位對線后行內固定（結節間溝是判斷骨折解剖復位的重要標志），將鎖定鋼板均置于結節間溝外側，鋼板近端注意不可超過大結節頂端，鋼板近端的鎖定螺釘通過配套的專用帶螺紋的導向器鉆孔擰入，對于合并肩袖損傷的，采用不可吸收線修復并縫合固定于鋼板近端的縫合孔。所有病例術后次日疼痛緩解后即可開始患肢肌肉等長舒縮鍛煉，三角巾懸吊保護2周后即逐步開始早期肩關節功能鍛煉。

2 治療結果

17例均獲隨訪，隨訪時間18~36個月，平均24個月。療效評價標準參照Constant-Murley絕對值評分方法^[1~2]：總分100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活動范圍40分，三角肌力量25分。術后總評分大于90分為優，80~89分為良，70~79分為一般，低于70分為差。所在病例術后復查X光片均獲得滿意復位，本組病例中優10例，良5例，可2例，差0例，總優良率達88.2%。本組病例未發現肱骨頭完全性壞死者。

3 討論

肱骨近端粉碎形骨折是一種嚴重的創傷，骨折造成肱骨頭血供明顯受損，而且多同時伴有肩袖及關節囊損傷，治療上難度較大，保守治療關節功能恢復差。作者認為對于肱骨近端粉碎形骨折的治療，盡早恢復患肢功能是根本。AO/ASIF根據肱骨近端解剖力學特點研制的肱骨近端鎖定鋼板能夠提供更合理的內固定及減少術中軟組織的剝離，術后可以獲得良好的功能恢復，這一點已經得到了臨床證實^[3]。

對于肱骨近端粉碎形骨折，術中對于局部血運的保護尤為重要，只有盡可能少的破壞骨折端及肱骨頭的血供才能獲得較好的療效，由于肱骨近端的解剖學特點，骨折后來自旋肱前動脈分支的血供已經遭到破壞，而來自旋肱后動脈的后內側分支常常是肱骨頭免于缺血壞死的關鍵^[4]，因此術中切不可剝離后內側的軟組織。需要注意的是肱二頭肌長頭肌腱往往是阻礙骨折復位的一個重要因素，它常常卡在骨折斷端之間。大（小）結節附著的軟組織對于術后肱骨頭血運的重建至關重要，因此復位時切忌剝離，應使用巾鉗將其拉回原位以克氏針臨時固定將肱骨近端變為一個整體以便于進一步處理。

肱骨近端鎖定鋼板的解剖形設計同傳統的鋼板相比明顯減少了術野軟組織剝離，遠端的楔形設計可以方便鋼板沿骨面向下插入。傳統內固定鋼板是通過螺釘將接骨板緊壓在骨表面來獲得內固定的穩定，而肱骨近端鎖定鋼板通過近端螺孔內的內螺紋與鎖定螺釘螺帽上的螺紋相錨合構成一個類似內固定支架形式的有機整體，鋼板螺釘系統的內在穩定性對骨折重建后穩定性的維持起到了至關重要的作用，可防止螺釘對骨質的內切割而造成的把持力下降，為術后早期功能鍛煉提供了條件。而且因為鎖定螺釘不會將接骨板緊壓在骨面上，所以對鋼板下方骨質的血供破壞相對較小。肱骨近端鎖定鋼板的近端螺釘呈多角度鎖定，提供了一個不同于傳統內固定鋼板的多角度穩定性，因此固定更合理更牢靠，需要注意的是鎖定螺釘必須通過鋼板配套的帶螺紋的導向器鉆孔擰入，因為力學實驗證明當擰入的螺釘偏離鎖定螺孔中軸5°時，釘板提供的成角穩定性明顯下降^[4]。

在肩關節的穩定性及功能性上肩袖起著極其重要的作用^[5]，多數肱骨近端粉碎形骨折不同程度合并有肩袖損傷，撕裂的肩袖如果不修復或修復不良將直接影響術后患肢功能的恢復，因此在處理骨折的同時應注意修復肩袖，這對于術后肩關節功能恢復十分重要，術中可以采用可吸收線縫合修復撕裂的肩袖，待骨折固定完成后將其縫合固定于鎖定鋼板近端的縫合孔。

參考文獻

［1］ 肖強，王滿堂，榮國威.復雜肱骨近端骨折的手術治療，中華骨科雜志，2005，25（3）：159-164.

［2］ Gerber C, Werner CM，Vienne P. Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus.JBone Joint Surg Br, 2004,86:848-55.

［3］ LungershausenW, Bach O, Lorenz CO. Locking plate osteosynthesis for fractures of the proxima Humerous. Zentralbl Chir, 2003, 128(1):28-33.

［4］ Kaab MJ, Frenk A , Schme ling A, et al. Lockde Intermal fixator: sensitivity of screw/plate stability Go the correct insertion angle of the screw.J Orthop Trauma, 2004, 18(8):483-487.

［5］ McFarland G, Neira CA , Gutierrez M1. Clinical significarce of the arthroscopic drive through sign in shoulder surgery. Arthroscopy, 2001,17(1):33-43.