胃癌穿孔的術式選擇及其療效對比研究

洪勝龍　錢呈興　高銀才　劉文玉　化建彪　劉曉陽

【摘要】 目的 探討不同胃癌急性穿孔術式的手術療效。方法 36例胃癌穿孔患者根據術式分為穿孔修補術組、姑息性切除術組和根治性切除術組，對比其手術療效。結果 穿孔修補術組生存期明顯短于姑息性切除術組和根治性切除術組 (均P<0．05)；姑息性切除術組生存期明顯短于根治性切除術組(P<0．05)。結論 姑息性切除術或根治性切除術可明顯延長胃癌急性穿孔患者的生存期并提高患者的生存質量。

【關鍵詞】胃癌；穿孔；術式お

Perforuted gastric surgical treatment and its efficacy comparatire study

HONG Sheng-long,QING Chen-xing,GAO Yin-cai,et al.Kunshan 3ed Peoples Hospital, Jiangsu Province 215316,China

【Abstract】 Objective To study on effects of different surgical methods in acuteperforation of gastric carcinoma． Methods 36 patients with acute perforation of gastric carcinoma were divided into repair gastrectomy group, palliative resection group and radical excision group． Results The duration of repair gastrectomy group was shorten than that of palliative resection group and radical excision group (P<0．05)． And the duration of palliative resection group was shorten than that of radical excision group (P<0．05)． Conclusion The surgical methods of palliative resection and radical excision can last the duration of patients with acute perforation of gastric carcinomas and improve their prognosis．

【Key words】Gastric carcinoma; Perforation ; Surgery

胃癌急性穿孔是進展期胃癌的嚴重并發癥之一，同時伴有腹腔污染以及癌瘤細胞播散等可能性，故外科治療不當可引起嚴重后果。筆者于2004年4月至2008年9月期間收治胃癌急性胃穿孔患者36例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2004年4月至2008年9月期間本院收治的胃癌急性胃穿孔患者共36例，其中男 25 例， 女 11 例；年齡34～86歲，平均(56．11±5．43)歲；所有病例均表現為突發的腹痛和腹膜炎體征。25例X線檢查發現有膈下游離氣體；術前診斷胃癌穿孔15例，疑診胃癌穿孔11例，誤診為胃潰瘍病穿孔10例。發病時間：在發病 24 h 以內入院者25例，24～48 h 者6例，>48 h者5 例。按照手術方式不同分為穿孔修補術組、姑息性切除術組和根治性切除術組，3 組患者的年齡、性別和病情等方面比較差異無統計學意義（P>0．05）。

1．2 術中所見 穿孔部位：胃小彎 23例，胃竇部 6 例，胃大彎 5例，胃底部2 例，均是前壁穿孔。穿孔直徑0．6~3．2 cm，平均(2．57±0．41)cm，穿孔邊緣不規整；癌腫最大8．1 cm×5．3 cm×4．2 cm，最小2．8 cm×2．1 cm×1．4 cm，質地較脆硬，周圍可見腫大淋巴結；肝轉移2例，侵犯胰腺3 例，廣泛腹膜轉移1例；全組病例均有咖啡色或血性腹腔積液，積液量 300～12 000 ml，其中>1500 ml 者16例。

1．3 臨床病理分期及病理結果 組高分化腺癌6例，中分化腺癌7例， 低分化腺癌 15例， 未分化腺癌 6 例，印戒細胞癌2例。按UICC新TNM分期標準，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例。

1．4 手術方式 本組接受穿孔修補術14 例。姑息性切除12 例，其中Ⅰ期切除6例，Ⅱ期切除6例；包括胃部分切除1例，胃大部切除7 例，全胃切除4 例。根治性切除10例，其中Ⅰ期手術6例，Ⅱ期手術4例；根2式胃癌次全切除術(D2) 4例，根3式胃癌次全切除術(D3) 6例。

1．5 統計學方法 所有統計處理用 SPSS 13．0軟件分析，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，兩組數據間差異比較采用t檢驗，檢驗顯著性水平定于P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

36例患者術后出現各種并發癥共3例(8．33%)，其中穿孔修補術組胃出血1例，姑息性切除和根治性切除術組各出現 1 例肺部感染。穿孔修補術組手術后死亡1例，系因胃癌穿孔2 d合并彌漫性腹膜炎和中毒性休克，術后持續低血壓所致；3組手術后并發癥發生率和死亡率無明顯差異；所有病例均獲得成功隨訪，隨訪2～5年。穿孔修補術組生存期明顯短于姑息性切除術組、根治性切除術組 (P<0．05)；姑息性切除術組生存期明顯短于根治性切除術組 (P<0．05)； 具體見表1。

3 討論

胃癌穿孔最常發生于胃癌中晚期階段，穿孔發病率約占急腹癥的1%，占胃癌的0．9%～4%^[1]。由于胃癌細胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質及細胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩固結構被嚴重損害。當出現胃內壓升高，有堅硬或刺激性食物作用在病灶時可誘發引起胃壁破潰；鋇餐、胃鏡檢查或介入治療也可能誘發急性穿孔^[2]。選擇合適的手術方式是延長患者生存期、改善預后的關鍵。既往認為腫瘤已穿透漿膜面，腹腔常有游離癌細胞存在，易引起腹腔種植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，患者多存在營養不良、免疫功能低下、低蛋白血癥等情況，故在治療上多采取保守的單純穿孔修補術。但由于胃癌穿孔多見于分化不良的腺癌，且呈浸潤生長，不易形成纖維組織；同時穿孔的孔徑常較大，周圍胃壁炎性水腫較嚴重，不易耐受縫線的張力牽拉，而且胃癌穿孔患者往往合并幽門梗阻，存在著胃內壓力的增高因素，故單純的穿孔修補術后有再次穿孔和胃出血的可能。本組行穿孔修補術患者術后胃出血1例，另有1例術后持續休克而死亡；且隨訪發現穿孔修補術患者生存期明顯短于其他兩種手術方式，提示該術式不利于患者的康復。姑息性切除術的缺點是手術切除不徹底，但它可改變機體與腫瘤的比勢，改善生存質量，為以后的綜合治療創造條件，且還杜絕了再穿孔及再出血發的可能性;筆者通過觀察發現，本組姑息性切除術后生存期明顯優于單純修補術。根治性切除術是惟一有可能治愈胃癌的手術方式^[3]，隨訪發現接受該手術方式的患者生存期明顯優于前兩種術式。結果提示 ，對于胃癌穿孔的患者，如無禁忌，應選擇姑息性胃部分切除術或胃癌根治性切除術，提高其手術療效。

參考文獻

［1］ 祝智軍．胃癌穿孔的外科治療.中華胃腸外科雜志，2001，4(1)：48.

［2］ 許慶文，蘇學軍，魯玨.胃癌急性穿孔48 例的臨床分析.中華普通外科雜志，2003，18(6)： 375.

［3］ 孫可望，鄒壽椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治療.中華急診醫學雜志，2004，13(7)：489-480.