選擇性冠狀動脈造影術(shù)中并發(fā)心室顫動的原因及防治

孫俊華　袁義強　劉懷霖　于　力　郭應(yīng)先　王瑞敏　孫　運　趙玉潔　毛幼林

【摘要】 目的 探討選擇性冠狀動脈造影術(shù)(CAG)中發(fā)生心室顫動(VF)的發(fā)生率及其原因及對策。方法 回顧性分析1800例冠狀動脈造影術(shù)發(fā)生心室顫動病例及其原因。結(jié)果 1800例(CAG)術(shù)發(fā)生Vf 13例(0．09%),VF均發(fā)生于多支血管病變,其中雙支血管病變5例,3支血管病變7例,左主干病變1例。發(fā)生VF前冠狀動脈壓力均下降,隨即發(fā)生VF。結(jié)論 VF易發(fā)生于左主干及多支血管病變的患者,在CAG中要密切注意壓力及心電圖的變化。

【關(guān)鍵詞】冠狀動脈造影術(shù)；心室顫動；多支血管病變お

The reason and treatment precaution of ventricular fibrillation undergoing selective coronary angiography

SUN Jun-hua, YUAN Yi-qiang, LIU Huai-lin,et al.

Department of Cardiology, The SeventhHospital of Zhengzhou,Henan 450000，China

【Abstract】 Objective To investigate the morbidityand reason and treatment of ventricular fibrillation (Vf) undergoing select coronary angiography (CAG).Methods To analysis some correlated factors of Vf during CAG was occured. Results 13 cases occured Vf undergoing SCA of 1800 cases , including 5 cases with double vessel disease, 7 patients with triple vessel lesion, 1 patient with left main coronary artery lesion were accompanied by more other branch lesions of coronary artery. Conclusions Vf is not infrequent in patients with multivessel。All patients of Vf have the pressure decressed before happened Vf .During CAG should closely pay attention to Pressure and ECG chanegs.

【Key words】Coronary angiography;Ventricular fibrillation;Mativessel lesion

選擇性冠狀動脈造影(coronary angi-ography,CAG)是診斷冠心病和評估心肌梗死患者預(yù)后的重要方法。為內(nèi)科或外科的治療提供可靠的參考依據(jù)，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近年來國內(nèi)已廣泛開展該技術(shù)。但CAG是有創(chuàng)檢查,可發(fā)生各種并發(fā)癥,其中心室顫動(VF)為嚴(yán)重并發(fā)癥之一^[1-2]，如不及時搶救可引起患者死亡，對這種可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥必須有足夠的認(rèn)識和重視，以便及時防治。本研究回顧性分析鄭州市第七人民醫(yī)院在2006年6月至2008年6月以來所行的1 800例CAG中出現(xiàn)VF的13例患者,分析可能發(fā)生的原因，探討其防治措施。

1 資料與方法

1．1 一般資料 病例選擇我科自2006年6月常規(guī)CAG檢查以來共行CAG檢查1800例,術(shù)中發(fā)生VF 13例(0．76%),其中男8例,女5例,年齡35~78歲，平均（57．8±9．4）歲。13例患者中，臨床診斷心絞痛8例，陳舊性心肌梗死5例，合并糖尿病病史3例，合并高血壓病史4例。

1．2 檢查方法 SCA均采用Judkins方法，當(dāng)冠狀動脈造影導(dǎo)管進入股動脈后，常規(guī)從導(dǎo)管內(nèi)注入肝素3000 U，然后分別行左側(cè)、右側(cè)冠狀動脈造影，左側(cè)冠狀動脈造影常使用正頭位、右前斜+頭位、右前斜+足位、左前斜+頭位和左前斜+足位共5個投造體位,右冠狀動脈造影使用左前斜和右前斜2個投照體位,視冠狀動脈病變情況增加不同的投照體位。左冠狀動脈造影每次注射造影劑5～8 ml，右冠狀動脈造影每次注入造影劑4～6 ml，術(shù)中用多導(dǎo)生理記錄儀監(jiān)測主動脈內(nèi)壓力及心電圖，以及時發(fā)現(xiàn)異常壓力及心電圖變化。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：至少一支主要冠狀動脈或其主要分支直徑有≥50%的狹窄，50%~69%為輕度狹窄，70%~89%為中度狹窄，90%~99%為重度狹窄，100%為完全閉塞^[2]。

2 結(jié)果

發(fā)生心室顫動的3例患者均存在多支病變，其中雙支冠狀動脈病變5例，3支病變7例。左主干病變1例。右冠狀動脈(RCA)造影時發(fā)生心室顫動(VF)8例，其中1例發(fā)生在RCA近端(99％狹窄)；1例發(fā)生在RCA中段95％狹窄，RCA開口難以找到，行主動脈根部造影后(LAO 60位)，才找到開口，發(fā)現(xiàn)RCA開口呈銳角。發(fā)生心室顫動前冠狀動脈首先表現(xiàn)為壓力下降，隨即心電圖監(jiān)護示心動過緩→室性心動過速→心室撲動→心室顫動。行左冠狀動脈造影(LCA)時發(fā)生VF 5例，LAD近段100％閉塞。發(fā)生 VF前首先表現(xiàn)為冠狀動脈壓力下降，心電監(jiān)護示頻發(fā)室性早搏→短陣室性心動過速→心室顫動。所有病例均于導(dǎo)管床上即行心肺復(fù)蘇術(shù)得以存活。其中12例均經(jīng)一次電擊除顫獲成功。有1例經(jīng)2次電擊除顫術(shù)才獲成功。所需電量均為200～250 Ws／次。術(shù)后1例行CABG術(shù)，12例行PTCA加支架置入術(shù)。

3 討論

CAG時可發(fā)生各種心律失常，VF為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,隨著導(dǎo)管技術(shù)的改進及操作技術(shù)的提高,目前VF的發(fā)生率已明顯降低,國內(nèi)報道其發(fā)生率為0．36%~0．9%^[4]。本組發(fā)生VF的病例均為多支血管病變，5例雙支病變血管，7例3支病變血管。左主干病變1例。發(fā)生于RCA造影時8例。VF發(fā)生于LCA造影時5例。些說明CAG在術(shù)中VF易發(fā)生于多支血管病變，易發(fā)生RCA近端(或開口部)病變及左主干短的前降支及主干病變，這與文獻報道一致。VF易發(fā)生于RCA造影時，其原因為：近端重度狹窄，導(dǎo)管嵌頓加重心肌缺血；注入造影劑過多，時間過長，造影劑排空不暢。故筆者認(rèn)為在行RCA造影時應(yīng)注意以下幾點：①在RCA插管時動作要輕柔，以避免損傷血管；②注入造影劑不要過多，推注時間要短；③一旦發(fā)生造影劑排空延遲，應(yīng)鼓勵患者用力咳嗽，以促進造影劑從冠狀動脈內(nèi)盡快排空。值得注意的是10例VF病例發(fā)生前均有主動脈壓力下降，隨即發(fā)生“致命性”心電圖變化。故筆者認(rèn)為連續(xù)心電監(jiān)測及生命體征監(jiān)測，密切觀察患者心率、心律、P-R間期、ST段和T波的變化，詢問患者有無心絞痛或其他不適，尤其在導(dǎo)管插入冠狀動脈開口或推入造影劑時，會因機械性刺激或?qū)Ч芮额D加重心肌缺血，而誘發(fā)VF。因此，要有專人全程監(jiān)控心電及動脈壓力變化，要準(zhǔn)確及時向術(shù)者報告心電示波及動脈壓力變化，一旦發(fā)生冠狀動脈壓力及心電圖變化，應(yīng)立即撤除導(dǎo)管；VF發(fā)生時應(yīng)立即行電擊除顫術(shù)。

當(dāng)左主干短或發(fā)生病變時，導(dǎo)管進入LCA后可超選擇性造影或嵌頓阻斷血流，加之推入的造影劑排空受阻，進一步加重心肌缺血，導(dǎo)致低血壓及VF的發(fā)生。為避免此并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意，應(yīng)先取LAO 45°投照體位，行LCA造影，可較清楚顯示左主干及開口病變。根據(jù)冠狀動脈壓力變化、造影劑排空情況、Judkins造影導(dǎo)管(用短頭可能會更好)插入左主干情況，一般可以避免VF的發(fā)生。綜上所述，積極預(yù)防和及時搶救圍手術(shù)期的VF是確保手術(shù)安全、成功的基本保證。

參考文獻

［1］ Gersh BJ, Kronmal RA, Frye RL, et al. Coronary arteriography and coronary artery bypass surgery:morbidity and mortality in patients ages 65 years older.Circulation，1983，67:483-486.

［2］ Adams DF, Abrams HL. Complication of coronary arteriography. Circulation，1973,48:609-613.

［3］ 那開憲，余平，顧復(fù)生，等.選擇性冠狀動脈造影發(fā)生心室顫動11例分析.中國介入心臟病學(xué)雜志，2002，10（2）：85-86.

［4］ 段寶祥，陳紹良，黃進，等.選擇性冠狀動脈造影術(shù)中心室顫動發(fā)生原因探討.中華心律失常學(xué)雜志，2002，6（1）：41.