小劑量氯胺酮用于瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究

汪忠玉　魏　薇　鄭利民

【摘要】 目的 觀察小劑量氯胺酮是否能抑制瑞芬太尼復合吸入麻醉所致的痛覺過敏。方法 腹腔鏡下膽囊切除術患者60例，20～60歲，ASA分級I～II級，隨機分為3組：對照組(C組)術中僅用吸入麻醉；瑞芬太尼組(R組)術中持續靶控輸注靶濃度4 μg/L的瑞芬太尼；氯胺酮組(K組)術中持續靶控輸注靶濃度4 μg/L的瑞芬太尼，縫皮時給予氯胺酮0.5 mg/kg。記錄3組患者拔管時間、拔除氣管導管后的口述疼痛評分，拔管后2、4、12、24 h的視覺疼痛模擬評分(VAS)，4 h內再次要求鎮痛的人數和拔管后24 h內的不良反應。結果 R組和K組患者蘇醒和拔管時間顯著短于C組(P<0.05)。拔管15 min時，R組患者疼痛評分顯著高K組和C組(P<0.01)，拔管后2、4 h的VAS評分R組患者疼痛評分顯著高K組和C組(P<0.05)，12 h R組和K組VAS評分顯著高于C組(P<0.05)。術后4h內R組患者再次要求鎮痛時間較K組和C組多。術后3組患者不良反應無顯著差異。結論 手術中大劑量應用瑞芬太尼會誘發術后痛覺過敏，氯胺酮對瑞芬太尼麻醉術后疼痛具有明顯的抑制作用，且不增加不良反應。

【關鍵詞】瑞芬太尼；氯胺酮； 痛覺過敏お

Effects of ketamine on the patients with postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anaesthesia

WANG Zhong-yu，WEI Wei，ZHENG Li-min.Department of Anesthesiology, Beijing University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

【Abstract】 Objective To evaluate the preventive effects of ketamine on the patients with postoperative hyperalgesia after large-dose remifentanil-based anesthesia．Methods 60 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly assigned to 3 groups (n=20)，group R received intraoperative remifentanil by TCI at 4μg/L, group K received intraoperative remifentanil by TCI at 4 μg/L and ketamine 0.5 mg/kg at skin closure, group C received no drug infusion. Anesthesia was maintained with sevoflurane. The four-level verbal rating scale after trachea extubation，VAS score at 2，4，12，24 hours after extubation were recorded. Results The emergence times were significantly shorter in the Group R and Group K than those in Group C(P<0.05)．Pain scores in Group R were significantly higher than those in Group K and group C during the first 15 postoperative minutes (P<0.01)． The VAS scores at 2，4 hours in group K were lower than those in group R(P<0.05). More patients in Group R required analgesia than those in Group C and Group K. The adverse drug reaction showed no significant difference in three groups. Conclusion Small dose ketamine can attenuate postoperative hyperalgesia after large-dose remifentanil-based anesthesia and without increasing the incidence of side effects.

【Key words】Remifentanil； Hyperalgesia；Ketamine

瑞芬太尼是一種新型超短效的阿片受體激動劑，因其鎮痛效果好、作用時間短和可控性好，可以持續輸注至手術結束而不會造成蘇醒延遲和呼吸抑制，近幾年廣泛用于臨床。但大劑量或長時間應用會誘發疼痛加劇或痛覺異常的現象，即痛覺過敏^[1]。動物研究表明，小劑量NMDA受體拮抗劑氯胺酮可以抑制瑞芬太尼所致的痛覺過敏現象^[2]，但在人體上尚無定論。本試驗旨在人體觀察小劑量氯胺酮是否能抑制瑞芬太尼復合吸入麻醉所致的痛覺過敏。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇北京大學深圳醫院2008年3月至2008年6月ASA I～Ⅱ級的腹腔鏡下膽囊切除術患者60例，男37例，女23例，年齡22～60歲，體質量45～70 kg，按照完全隨機分組的原則，利用隨機數字表將所有患者分為3組，對照組(C組)，瑞芬太尼組（R組），小劑量氯胺酮組(K組)，每組20例。所有患者肝、腎功能無明顯異常，無高血壓、冠心病或精神疾病病史，無潰瘍病史。

1.2 麻醉方法 3組均采用靜吸復合全麻。采用異丙酚2 mg/kg、靶控輸注瑞芬太尼效應室濃度3 μg/L (批號071006，宜昌人福藥業)，維庫溴銨0.1 mg/kg進行全麻誘導，氣管插管后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 KPa）。麻醉維持對照組(C組)術中吸入七氟烷，瑞芬太尼組(R組)和氯胺酮組(K組)術中吸入七氟烷及持續靶控輸注效應室濃度為4 μg/L的瑞芬太尼，維庫溴銨維持肌肉松弛。手術結束前10 min停用七氟醚，瑞芬太尼則持續泵注至術畢?？p皮時K組給予氯胺酮0.5 mg/kg，C組和R組暫不給藥。手術結束后送恢復室，待患者自然蘇醒后拔管。拔管后在術后恢復室停留30 min，詢問患者疼痛情況。所有患者不用任何阿片拮抗劑和催醒藥物，均未用術后鎮痛泵。

1.3 監測內容 監測內容包括：①蘇醒和拔管時間；②拔除氣管導管后0 min和15 min口述疼痛評分：0為無痛，1為輕微疼痛，2為中等度疼痛，3為劇烈疼痛/哭鬧。③拔管后視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)：由患者根據疼痛程度選擇0～10分之間的數值表示，無痛記為0分，最劇烈疼痛記為10分。分別記錄拔管后2、4、12、24 h的VAS值。④拔管后4 h內患者主動要求鎮痛人數。⑤拔管后24 h內的不良反應。