藥博士信箱

高齡老人可否進行胃潰瘍手術

2008年7月的一天，我突然大便大量出血，后經醫院胃鏡檢查，發現2.5厘米×3.5厘米的大潰瘍，十天后病理報告顯示良性。對此，幾個醫生各有說法，我認為也各有道理：一種說法要開刀，防止潰瘍病變，保守療法治不了，因為潰瘍比較大。另一種說法，我已78歲，年齡大了一些，還有二十多年糖尿病史（目前血糖基本控制在規定范圍內），其次心臟也有毛病，因此保守治療好。

以上兩種意見好像都有道理，為此目前無法肯定怎樣治療。請問我該怎么辦？

上海徐先生

來信收悉，您患的是胃潰瘍并發上消化道出血。據胃鏡檢查，在胃竇見到2.5厘米×3.5厘米潰瘍。一般潰瘍大于2厘米稱巨大潰瘍，巨大潰瘍的特點是惡變率較高、治療困難。但是，您雖是屬于高齡患者的巨大潰瘍，經胃鏡及活檢，基本屬良性潰瘍。這在老年人中較為常見，因為老年人潰瘍病的特點是潰瘍大、部位經常位于不常見位置、出血等并發癥多見，故我們常稱為特發性潰瘍。另外，老年人潰瘍病常見是因為常患有心腦血管疾病，需服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如阿司匹林等藥物，這類藥物能損傷胃黏膜的諸多防御機制，會引起NSAIDs潰瘍。所以，您是否服用此類藥物？如果服用，在治療上要停用，如心腦血管疾病不允許停用，則一定要加服胃黏膜保護藥物。

關于治療問題，首先您目前的診斷是良性潰瘍，沒有惡變存在，現在上消化道出血已止，未出現任何幽門梗阻等癥狀，而且潰瘍是首次發現，并且是高齡患者，同時患有糖尿病及心臟病。因此，我主張保守治療。因為現在治療潰瘍病的藥物很多，而且療效均很確切，雖潰瘍較大，但仍有很高的治愈機會。最常用的是埃索美拉唑，每次20毫克，一日2次，早晚空腹服用。但在治療過程中需嚴密觀察，最佳方案是在服藥8周后復查胃鏡，觀察潰瘍是否愈合、有無惡變等其他并發癥的證據。只有用藥物治療無效，或出現有惡變及其他并發癥的傾向時，才考慮手術治療。

以上僅供您參考。

徐富星復旦大學附屬華東醫院消化內鏡中心主任、主任醫師

慢性胃炎要做哪些檢查

我2004年因胃口不好、噯氣、口中發酸、舌苔厚白而膩，做胃鏡檢查，結果是淺表性慢性萎縮性胃炎（活動相）、腸上皮化生（+）。經服奧美拉唑、養胃顆粒及達喜后稍有好轉，但胃口始終不好。2004年因膽結石做了膽囊切除手術，這幾年來總是因胃口不好，胃中難受，多次做胃鏡，病情又加重，腸上皮化生（++），膽道出現小結石，舌苔始終厚白而膩，沒胃口。請問我除了胃鏡還要做什么檢查？如何治療為好？

上海葛女士

您反映的主要問題是慢性胃炎和膽道結石，而您現在突出的癥狀是胃口不好、噯氣、難受。現就這些問題提一些意見供您參考。

您的慢性胃炎病理報告有萎縮改變，所以我們也稱為慢性萎縮性胃炎。正如您所說的，慢性萎縮性胃炎可以有胃口不好、噯氣、上腹部隱痛等癥狀。有的患者癥狀明顯，有的可能較輕，甚至可以沒有癥狀。慢性萎縮性胃炎可以合并有胃腸功能障礙性疾病。這時候，患者的上腹部癥狀會比較明顯，就像您一樣。什么叫胃腸功能障礙性疾病？這是一組以胃腸、膽道運動異常，臟器沒有潰瘍、腫瘤等器質性疾病為特征的癥候群。患者主觀癥狀可能比較明顯，但定位可能不清，而胃鏡、腸鏡和超聲等檢查卻只發現慢性胃炎或膽管有輕度擴張等。當然，這時要經過認真檢查、仔細分析，才可以做出判斷。您的情況也是這樣。比如，您還反映有膽道小結石疾病，不過您在沒有發現小結石以前就有癥狀了，而且膽囊摘除以后，似乎癥狀依然如故。所以，我們推論您的病情是慢性萎縮性胃炎合并有胃腸功能障礙性疾病。

治療慢性胃腸道炎癥首先要解決相關的發病原因。如果慢性萎縮性胃炎合并幽門螺桿菌感染，同時伴有不典型增生、腸上皮化生等，要進行正規的抗菌治療。您可以做一個無創傷性的檢查，以確定是否有幽門螺桿菌感染，再決定是否進行抗菌治療。這就是人們常說的“呼氣試驗”。實際上，應該叫13C或14C-尿素呼氣試驗（UBT）。也可以先進行抗菌治療，2個月以后再作“呼氣試驗”復查。抗菌治療一般采用所謂的“三聯治療”，即兩個抗生素加一個制酸藥，如甲硝唑+阿莫西林+奧美拉唑，或克拉霉素+阿莫西林+奧美拉唑。具體方案由醫生決定。

另一方面，應當消除生活習慣、飲食、藥物等有關的致病因素。如生活應當規律，食用的食物以刺激小、易于消化的牛奶、稀飯、軟食、肉類、菜類、水果等為主；增加活動，適當鍛煉；體重過重者，應當適當減肥；倘若上腹痛、腹脹、反酸等癥狀明顯，可以服用一段時間的制酸藥或胃黏膜保護藥以及胃腸動力藥，如法莫替丁+嗎丁啉，或達喜+嗎丁啉等；也可以選用中藥治療。相關的中藥方藥較多，如四君子湯、猴菇菌沖劑等。用藥時間不宜過長。癥狀消失之后，即可以停藥。

最后，我們要強調，慢性萎縮性胃炎沒有特效的治療方法。飲食、生活的注意可能比用藥更為重要。還有，要定期進行胃鏡復查，可以1~2年復查一次。

吳建新上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科主任醫師

（吳建新主任醫師每周三有專家門診）

高脂血癥患者不易得癌癥嗎

我以前在看報紙時，偶然看到一個說法：血脂高的人不易患癌癥，這是真的嗎？

上海劉先生

首先要明確的是，這種說法是錯誤的。

之所以會有這種說法，是因為上世紀美國社會發現膽固醇升高了會使心血管疾病發生率升高，醫生就開始降脂治療。降脂治療10年后，美國做了一個回顧性調查，發現那些進行降脂治療的人死亡率和未進行降脂治療的人是一樣的，但接受降脂治療者的癌癥發生率比未降血脂者高。所以當時坊間就流傳了一個說法，說膽固醇低了后抵抗力就差了，容易得癌癥。

現在再看，當時回顧性調查的數據收集及處理并不科學，后來對這方面的數據重新進行了跟蹤觀察及統計、對比后發現，降血脂治療并未增加癌癥的發病率。

施海明復旦大學附屬華山醫院心內科主任、教授

（施海明主任每周四全天有專家門診）

類風濕關節炎是什么病

我是貴刊的忠實讀者，最近我有一位好友姜先生感覺身體不適，到醫院診治后，臨床診斷為“類風濕關節炎”。

姜先生是一位海員，長年在遠洋巨輪上工作，現在患上“類風濕關節炎”疾病，精神上有一些壓力。面對這種情況，姜先生托我咨詢如下內容：

類風濕關節炎屬于什么病？這種病在目前條件下能否治愈？

上海李先生

類風濕關節炎是一種常見病，患者遍及全球，所有種族的人均有可能患病。國外統計的患病率為0.3%~2%，在我國北京、汕頭、黑龍江（漢族）、寧夏（回族聚居區）統計的患病率約為0.36%。據此粗略計算，我國大約有500萬類風濕關節炎患者。女性比男性多，一般女性是男性的2~3倍。

雖然早在一百多年前，就有人提出了類風濕關節炎這個病名，而且此后世界各國的學者對該病作了大量的探索和研究，可直到如今仍無定論。多年的研究結果顯示，類風濕關節炎的發病可能是一種受抗原驅動的“激發-連鎖反應”過程。感染和自身的免疫反應成為類風濕關節炎患者發病和病情遷延的中心環節，而內分泌、遺傳和環境因素則增加了患者的易感性。

類風濕關節炎患者的臨床表現與病程差異很大，既有短暫、輕微的少關節炎，也有急劇進行性的多關節炎及周身血管炎。關節侵犯程度與周身癥狀及關節外表現的輕重不平行。

類風濕關節炎患者大約有15%呈急性發作，多數起病緩慢。一般來說，關節癥狀是該病最突出的表現，但患者最初卻不一定會出現關節癥狀，而且關節癥狀也不一定是最明顯的臨床表現。患者通常會感到全身乏力、食欲不振、消瘦、手足麻木、刺痛，繼而出現1~2個關節的僵硬。僵硬往往在清晨較為明顯，稱為晨僵。可持續幾小時，這時關節的外觀無異常。接著便出現關節腫大和疼痛，逐漸發展為對稱性關節腫痛；四肢大小關節呈游走性疼痛、腫脹；近端指間關節呈具有特征的梭形腫脹。關節腫痛的結果，使關節的活動受到限制，慢慢就會出現肌肉萎縮、關節僵硬變形。有些病變累及顳頜關節，致使患者張口困難，甚至連吃蘋果、梨、饅頭都不方便。如果四肢的重要關節僵硬變形的話，患者不但會喪失勞動能力，甚至連生活也不能自理。另外需要指出的是，類風濕關節炎不是一個關節局部的病變，而是一個全身性的疾病，因此有些患者可出現全身其他系統的病變，如類風濕結節、皮膚潰瘍、淋巴結腫大、肺纖維化、脾腫大、胸膜炎等。

現有的血液、生化、自身抗體和其他實驗室檢查，均有助于診斷類風濕關節炎、評價疾病的活動性、估價病情程度、追蹤發展及提示預后。多數類風濕關節炎患者伴有輕度貧血，以紅細胞低色素性較常見，多與疾病活動程度有關；病情活動期可有白細胞及嗜酸性細胞增加，尤其多見于類風濕因子陽性伴有關節外病變者。當病情活動時，約70%患者的血小板可持續升高。在類風濕關節炎活動期，可有多種急性時相蛋白如血沉、C反應蛋白升高。80%左右類風濕關節炎病人血液中類風濕因子呈陽性。抗環瓜氨酸肽抗體是類風濕關節炎的一種高敏感、高特異性的新指標，比類風濕因子具有更高的特異性。

倪立青上海光華醫院風濕科教授

（倪立青教授每周二、四全天，周五下午有專家門診）

間歇性跛行要手術治療嗎

我是一名糖尿病患者，今年80歲。患糖尿病已三十多年，用胰島素治療。2001年小中風，累及右下肢，經治療已康復。從前年起迄今兩年，左下肢間歇性跛行，行走時疼痛，稍事休息又好轉。最近去看神經內科，做了血管彩超，報告稱：1.雙下肢動脈廣泛斑塊形成，左側股動脈近乎閉塞（斑塊近乎占據整個管腔）；2.雙下肢深靜脈血液通暢。

請問我的情況需要手術嗎？

江蘇唐女士

根據您信中所述，我們判斷您所患的是下肢動脈硬化閉塞癥。因為您屬老年女性，有糖尿病史和腦梗史，而且目前出現的間跛癥狀也是下肢動脈閉塞癥最常見的癥狀。至于治療方法，本病主要包括藥物治療和外科治療。一般來說，如果患者癥狀較重（包括嚴重的間歇性跛行，甚至出現靜息痛或者壞疽），就需要積極的外科治療（包括手術治療或者介入治療）來挽救肢體；而如果患者癥狀較輕（行走較長距離方出現間歇性跛行），可以先考慮藥物治療，并輔以行走鍛煉，待癥狀加重時才考慮外科治療。當然，治療方案的選擇還須綜合考慮患者的全身狀況和血管病變的范圍與程度。

史振宇復旦大學附屬中山醫院血管外科

（史振宇醫生每周五上午有普通門診）

為何骨質疏松服鈣片無效果

我今年72歲了，女性。去年到醫院檢查，說我有骨質疏松。兒女給我買了很多補品和鈣制劑，我每天按時按量服用。但這次到醫院檢查，骨質疏松癥非但沒有減輕，反而加重了。難道骨質疏松癥補鈣沒用嗎？我該怎么辦？吃什么藥才好？

湖南張女士

我經常在門診碰到病人問我：“我已經每天吃鈣片了，還吃維生素D，為何每年檢查骨密度還是往下降？”由于骨質疏松的病人骨鈣流失大于骨鈣形成，光吃鈣片，骨密度仍然會下降，補鈣僅僅是輔助治療，降低鈣流失的程度才是治療的根本。

目前治療骨質疏松的方法有藥物、脈沖電磁場療法、椎體硬化成形術等。藥物主要分為抗骨吸收藥物和促進骨形成藥物。

抗骨吸收藥物有以下幾種。

1.雙膦酸鹽類口服藥如阿侖膦酸鈉、利噻膦酸鈉，此類藥物人體吸收率低，對食道有刺激，故要掌握正確的用藥方法，在早晨空腹時以200毫升清水送服，進藥后30分鐘內不能平臥和進食。目前阿侖膦酸鈉有周服片，服用方便，依從性好。雙膦酸鹽類藥升高骨密度效果較好。

2.降鈣素類如鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素，分別有針劑和鼻噴劑，降鈣素能抑制破骨細胞，止痛效果較好。因是生物制劑，少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象。

3.選擇性雌激素受體調節劑如雷諾昔芬，只用于女性，能有效抑制破骨細胞的活性，阻止骨流失，降低女性椎體骨折的發生率，此類藥特點是選擇性作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮無不良作用，不增加乳房癌和子宮內膜癌的危險，且對血脂有調節作用，但會輕度增加下肢靜脈栓塞的可能。

4.雌激素類也限于女性，最新研究顯示長期使用會增加乳腺癌、子宮內膜癌的發生，且對老年冠心病患者也不利，需進行利弊評估后用藥。

促進骨形成的藥物較少，甲狀旁腺激素是最常用的一種，每天肌肉注射，適用于嚴重的骨質疏松，目前只有進口藥，價格較高。其他藥物有活性維生素D，活性維生素D能促進骨形成和礦化，還能增加肌肉力量，老年人更適合用，現有α-骨化醇和骨化三醇兩種，后者不受肝功能的影響。補腎陽的中藥對骨質疏松也有療效，植物雌激素如大豆異黃酮、花粉等可能有幫助。

除了藥物外，對于不愿服藥治療的患者來說，骨質疏松治療儀是另一種不錯的選擇。骨質疏松治療儀利用復合脈沖電磁場技術，能迅速緩解患者腰、背、腿等臨床癥狀，提高骨密度。骨質疏松患者最易胸腰椎壓縮性骨折，常常因用力坐下或乘車時顛簸而發生，椎體硬化成形術比較適合于預防和治療胸腰椎骨折。

骨質疏松要及早預防和治療，老年人需遠離骨折，提高晚年生活質量。

毛旭東上海市徐匯區中心醫院老年科主任