農民工醫療保障的現狀與對策研究

范婉玲

摘要: 文章主要運用社會學和社會保障的相關理論從參加醫療保障和實際享受醫療保障兩方面考察了農民工醫療保障的現狀,重點分析了影響農民工實際享受醫療保障的主要因素,并從推進社會保障城鄉一體化的角度對農民工醫療保障改革與發展提出了相關的對策與建議。

關鍵詞: 農民工;醫療保障;城鄉一體化

中圖分類號:D616 文獻標志碼:A文章編號:1002—2589(2009)31—0036—02

一、農民工享受醫療保障的現狀及分析

1.新型農村合作醫療對農民工的保障現狀及分析。調查顯示,被調查者中參加新型農村合作醫療保險的有180人,占已參加保險203人的88.7%,這表明,農民工參與新型農村合作醫療比率較高,但新型農村合作醫療對農民工的保障水平并不高,主要原因是報銷問題,常常有很多的人說合作醫療只報住院的,不管門診的,這就是所謂“只管住院的,不管門診的”的說法,其實這與新型農村合作醫療的“大病統籌”有關,其制定都是遵循“小病分流,大病統籌”原則,即規定一個起付線,從幾百元到幾千元不等,起付線以下的醫療費用由個人負擔,超過起付線以上的部分由社會保險機構按比例支付。而對于農民工來說,如果生了大病怎么辦,是回家看,還是在打工地醫治呢?為此有人感嘆道,新型農村合作醫療反讓農民工“無處”看病。

2.商業醫療保險對農民工的保障現狀及分析。從農民工了解醫療保險險種看,農民工對商業保險最陌生,只有5.1%被調查者聽說過商業保險。農民工對醫療保險險種的認識程度,對其參加哪一種保險起到很大作用,甚至可以說是決定作用,本次調查中,農民工參加商業保險的人數屈指可數,但商業保險對農民工的醫療保障水平較高,這與商業保險的性質有關,商業保險是一種市場化的運作方式,其最大優點是農民工可以拋開當前的二元結構,作為經濟人參與市場活動,掌握主動權,直接與保險公司接觸。

3.農民工實際享受醫療保障水平較低。筆者從對22位農民工進行深入的個案訪談得知,他們雖然參與了新型農村合作醫療,但只是每年上交10元保險費,有點小病和往常一樣很少就醫,這與新型農村合作醫療的“大病統籌”制度有關,一般門診不在保障范圍內,使農民工實際享受較好醫療保障水平大打折扣,與城鎮居民相差較遠。而在問到他們“有大病需要住院是否清楚有一定比例費用可以報銷”時,他們反映不清楚報銷比例,也很少報銷過,而且不清楚找誰報銷,還有很多農民工反映報銷過程復雜、麻煩,有的即使是住院治療費用,由于各種原因得不到及時報銷,影響疾病治療,他們感覺與以前沒有參與新型合作醫療沒什么大改變,可見農民工實際享受醫療保障沒有得到明顯改善,水平仍很低。

二、影響農民工享受醫療保障的主要因素分析

(一)農民工主觀認識的影響

1.農民工對醫保重要性認識影響參保率高低。結果表明,農民工對保險的重要性認知與他們參保呈正相關,當他們認為保險對他們人身、生活有很大作用時,大都愿意參加醫療保險,反之,較少參加。調查過程中,有的被調查者認為醫保無關緊要,自己一年到頭沒生過幾次病,交錢也白費,并且持這種觀點的人不在少數。可見,有相當一部分人對醫保重要性認識不夠,由于不重視甚至是輕視,造成他們不愿意參保。

2.農民工對醫療服務態度評價也影響參保率高低。醫院是農民工直接接觸的醫療保險載體,因而醫院的形象和服務質量直接影響農民工參保選擇。數據顯示,醫院服務態度越好,參加醫療保險比例越高,反之,則越低。認為醫院服務態度非常好和很好的參保率分別達84.0%和77.5%,可見醫院服務態度彰顯醫院聲譽和效益,同時也影響農民工參加醫保的心理認同。

3.農民工對醫院醫術的信任度同時影響參保率高低。醫生的醫術在農民工參加醫保選擇中也起很大作用,農民工對醫生的醫術抱很大期望,更愿意到醫術高的醫生那里就醫,因為他們反映花很多錢也看不好一個小病,不僅浪費時間,而且影響身體健康。醫藥費較高,醫生醫術不精湛,現在人們都把醫院比作吃錢的老虎機,輕易不到醫院看病。因而要把醫保體系落到實處,讓農民工都享受到醫保好處,就須從醫院質量入手,只有公正合理的價格,醫生精湛的醫術,才能吸引人,才能讓所有人放心、有信任感,才能建立一個完備有效的醫療保險體系。

(二)農民工經濟和社會條件的影響

調查結果顯示,有131人占被調查者39.2%沒有參加醫療保險,其中原因較為復雜,筆者將其中原因歸納為如下幾點:

1.醫院藥費高低影響參保高低。調查發現農民工普遍認為藥費較高,這同社會上流行的現代“三座大山”中看病難相一致。由于醫藥費、住院費較貴,他們中有不少人在生小病如感冒時都是硬扛過去的,用他們的話說就是看一次病半個月的勞動就沒有了,因而他們更愿意到藥費便宜的地方就診,也愿意到藥費較低的醫院參保,若醫院費用較高,他們則選擇放棄。

2.經濟條件限制了農民工參保。農民工沒有“閑錢”購買醫療保險是參保率低的主要原因。調查發現,農民工的月平均收入并不高,月平均收入最高是2 000元,折合為年平均收入是24 000元,占10.5%;月平均收入最低是在400元～600元,折合為年平均收入是4 800元～7 200元,占2.4%;月平均收入所占比例最大的是在1 000元～1 200元,折合為年平均收入12 000元～14 400元,18.9%;農民工年平均支出:年平均支出最高是30 000以上,占7.2%;年平均支出最低是5 000元以下,占6%;年平均支出占比例最大是5 000元～15 000元,占51.5%;在農民工這種入不付出的情況下,加上藥品和醫療價格不斷攀升,根本沒有“閑錢”買醫療保險。

3.戶籍是阻礙農民工參保的根本原因。(1)戶籍決定農民工流動期間難以參保。農民工流動性決定其在城市工作處在一個醫療保險的真空地帶——由于沒有正式戶口,他們沒有資格參加城市醫療保險,而新型農村合作醫療則要求他們返回原住地看病,或者如果他們在務工城市看病,他們就得承擔合作醫療降低保險費用報銷比例的風險。農民工從事的工作多半具有臨時性,他們大多數人都沒有與工作單位建立穩定的勞動關系,頻繁的流動性使農民工難以得到合理的醫療保障,因而直接影響他們的參保率。(2)戶籍使得醫療保險關系接續難。目前我國醫療保險等主要的社會保險制度被分割在多個單位(多為縣市級統籌)內運行,各統籌單位之間政策不統一,難以互聯互通,保險關系無法轉移接續。現行轉移政策以及管理手段不適應農民工頻繁流動的需要。

三、改革農民工醫療保障逐步推進醫療保障城鄉一體化建設

1.打破戶籍限制,允許農民工享受城鎮職工基本醫療保險。解決農民工的醫療保險最簡捷理想的辦法是,放開戶籍政策,吸收其為城鎮職工,至少應首先對完全市民化的農民工,即在特定城鎮達規定居住年限,并有固定住所,工作單位和收入比較穩定的農民工,在條件具備的情況下,應盡量轉為所在城鎮的城市戶口,享受與城鎮職工一樣的社會保險待遇。再分情況,分期分批地把農民工逐漸轉變為第二、三產業的一視同仁的職工,轉變為城市居民,逐步填平這條在城鄉已經形成的社會鴻溝。

2.構建農民工不同類型的醫療保險模式。一是在農民工外出務工期間突破戶籍制度,參加異地保險,即當農民工離開原籍到達打工地,或從甲打工地到乙打工地,均可參加打工地的農村合作醫療保險或城鎮醫療保險。這時,需要做好的是他們醫療保險關系轉接。我們可以仿照戶口轉移模式或銀行開戶模式,建立異地醫療賬戶,以解除農民工參加醫療保險不能異地對接的顧慮。

二是農民工在返鄉期間,鼓勵其農民工參加農村合作醫療保險,同時加強新農合和城鎮職工醫療保險的銜接,避免產生這樣一種現象:在青壯年、低疾病風險時,在輸入地繳納保險費用,而在年齡大,處于高疾病風險時返鄉,此時,要么保險關系已經中止,要么就是輸出地承擔補償風險。一般來說,農民工輸入地的經濟發展往往優于輸出地,如果在輸入地繳納保險費,卻要輸出地承擔補償風險,顯然是不合理的,這種情況的出現無疑在經濟上顯得不公平。所以需要考慮在農民工返鄉后,將其在城鎮結余的款項轉回農村,以保持各地的收支平衡。

3.提高醫療保障基金的統籌層次,使醫療保障基金能轉移續接。一是在完善市級統籌的基礎上,盡快提高統籌層次,實現省級統籌,這是為構建醫療保障一體化和農民工合理流動創造條件的主要途徑,如果在全國各省都實現醫療保險的省級統籌,那么,醫療保險關系在本省內的人員流動關系的接續和轉移就可以實現了,可以在本省內實現“一卡通”。二是對于政府而言,要健全醫療保險制度,提高醫療保險的覆蓋面,在實現省級統籌基礎上,加快制定跨省農民工流動的醫療保險關系轉移和接續的辦法,徹底解決“異地醫保”帶來的一系列問題;對于用人單位來說,招收農民工時要根據勞動合同法和醫療保險有關規定,及時為農民工繳納各類保險,以免引起勞動爭議。

4.完善醫療保障基金的籌措渠道,平衡醫療保障的地區差別。一是建立多元化的醫療保險基金運作方式,壯大基金總量。例如,通過發行農民工健康保障等債券,將短期內基金風險分擔到將來,從而降低風險系數;也可以采取一定優惠政策,鼓勵民間慈善捐款或向社會發行社會醫療保險福利彩票,提高醫療保險基金投資收益率,還可以加大企業繳納農民工醫療保險金比例,增設各種補充保險等以拓寬基金籌集來源、提高籌集水平。二是加大農民工醫療保障的資金投入。改革以來,政府投入到醫療衛生事業的資金比重逐年下降,總費用的比例從1980年的36.4%下降到2001年的15.5%,醫療機構為擴大收入轉向發展高新檢查、治療項目,直接造成醫療費用不可遏制的上漲。因此,中央和地方政府應提高對農民工醫療保障事業方面的資金投入比例。

5.完善商業醫療保障體制,引導農民工購買商業醫療保險。由于醫療保險和商業保險不僅有區別,而且兩者之間還存在著許多方面的互補性,所以我國應當大力發展商業保險,特別針對農民工這一特殊群體,更要鼓勵其參加商業保險,因為當前社會的“二元結構”。

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(責任編輯/ 李璐瑤)