３０年來治療高血壓的新進展

高血壓是常見的循環系統疾病。翻開我國1981年第七版的《實用內科學》后人們會發現，在當時，我國對高血壓病的診治水平還很低，可使用的藥物也很少。與30年前相比，現在我們在高血壓病的診斷和治療上都取得了長足的進步。下面，筆者就將從前和現在我國對高血壓病的診治狀況做一下簡單的回顧，以便使高血壓患者更好地了解該病。那么，與30年前相比，現在我國在診治高血壓方面都取得了哪些進步呢？

一、高血壓的診斷標準更為完善：過去臨床上規定，正常人的收縮壓應低于140毫米汞柱，舒張壓應低于90毫米汞柱。若一個人的收縮壓高于160毫米汞柱或舒張壓高于95毫米汞柱，即可被確診患有高血壓。與以前相比，2005年出版的《中國高血壓病防治指南》將正常血壓的標準降低了。該指南中規定，正常人的血壓應為：收縮壓低于130毫米汞柱，舒張壓低于85毫米汞柱。若一個人的收縮壓高于或等于140毫米汞柱或舒張壓高于或等于90毫米汞柱，即可被確診患有高血壓。臨床研究發現，一個人的舒張壓每升高5～6毫米汞柱，該人患腦卒中的危險就會增加35%～40%，患心肌梗死的危險就會增加25%～30%。因此，新的高血壓診斷標準更有利于高血壓患者預防并發癥的發生。

二、高血壓病的分期更為科學：過去臨床上將高血壓病進行分期時，只把患者有無并發癥作為依據，從不考慮患者血壓的高低。即只要患者的血壓達到了高血壓的診斷標準，且沒有并發癥時就為Ⅰ期高血壓；有了心肌肥厚、眼底改變、蛋白尿或肌酐增高等并發癥時就為Ⅱ期高血壓；有了腦血管意外、心衰、腎衰或眼底出血等并發癥時就為Ⅲ期高血壓。經過幾年的臨床實踐證實，上述分期方法不夠科學。現在高血壓的分期標準是：患者的收縮壓為140～159毫米汞柱，舒張壓為90～99毫米汞柱，且無心、腦、腎等器官的損害時為Ⅰ期高血壓；患者的收縮壓為160～179毫米汞柱，舒張壓為100～109毫米汞柱，同時伴有心、腦、腎等器官的損害，但受損害的器官還處于代償狀態時為Ⅱ期高血壓；患者的收縮壓高于180毫米汞柱，舒張壓高于110毫米汞柱，同時出現了左心衰竭、腎功能衰竭和視網膜出血等并發癥時為Ⅲ期高血壓。

三、在診治高血壓方面有了較大的進步：近30年來，經過我國醫學專家的共同努力，不但統一了高血壓的診斷和分期標準，制定了許多符合我國國情的高血壓治療方案，同時還引進了很多國外的新理論、新技術、新療法和新藥物。下面就介紹一下最新的降壓目標、降壓原則、降壓藥物和聯合用藥的方法：

1.降壓目標：以前的觀點認為，人的收縮壓和脈壓差會隨著年齡的增加而升高和增大，因此老年人的收縮壓高一些或脈壓差大一點沒有關系。其實，這種觀點是錯誤的。現代醫學研究發現，收縮壓、脈壓差和舒張壓都是反映人體血壓情況的一部分。年齡小于50歲的人，可用舒張壓作為預測其發生心腦血管事件的主要依據。年齡在50～60歲的人，可用收縮壓和舒張壓作為預測其發生心腦血管事件的依據。而年齡在60歲以上的人，則可用收縮壓和脈壓差作為預測其發生心腦血管事件的依據，而且脈壓差增大尤為危險。因此，高血壓患者無論年齡大小，都應將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，合并有糖尿病的高血壓患者更應該將血壓控制在130/85毫米汞柱以下。而真正可以使高血壓患者遠離心腦血管事件的理想血壓應為120/80毫米汞柱。

2.降壓原則：現在專家們公認的降壓原則是：①應從小劑量開始使用降壓藥，然后逐漸增加用藥量，以減少藥物引起的不良反應。②提倡聯合用藥，以減少單用一種藥物的副作用，從而達到平穩降壓的目的。③使用初次的治療方案無效者，可改用另一種方案進行治療。④應盡可能地使用長效降壓藥，以提高治療的依從性，減輕血壓的波動。⑤癥狀較重的高血壓患者不宜將血壓降得過快、過多，以防止發生心、腦、腎等血管意外。⑥合并有糖尿病或血脂異常的高血壓患者應在控制好血壓的同時積極地治療這兩種合并癥。

3.降壓藥的分類：30年前，臨床上可使用的降壓藥主要有蘿芙木類（如利血平、降壓靈等）、肼苯達嗪類（如肼苯達嗪、雙肼苯達嗪等）、神經節抑制劑（如胍乙定、硫酸胍生等）、利尿劑（如雙氫克尿塞、環戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑等。現在這些藥物在臨床上基本已經很少使用了，仍在沿用的只有利尿劑、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，而且在這幾類藥物中已經增添了多種新劑型。目前，我國臨床上使用的降壓藥主要有：利尿劑（如吲噠帕胺、雙氫克尿塞等）、β受體阻滯劑（如倍他洛爾等）、血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利、貝那普利、福辛普利等）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如纈沙坦、氯沙坦等）、鈣拮抗劑（如硝苯地平、尼群地平、非洛地平等）和α受體阻滯劑（如哌唑嗪、多沙唑嗪等）。

4.藥物的聯合治療方案：目前專家們一致認為，高血壓患者應在減少食鹽攝入量和減輕體重、增加運動的基礎上進行藥物聯合治療。臨床上常用的藥物聯合治療方案主要有：①利尿劑與β受體阻滯劑聯用。此種聯用法能降低高血壓患者發生心腦血管事件的幾率，適合高血壓合并心力衰竭的患者使用。②利尿劑與血管緊張素轉換酶抑制劑或與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯用。這樣聯用是因為血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以消除利尿劑引起的低血鉀和血尿酸增高等副作用。③鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯用。這樣聯用是因為β受體阻滯劑能抑制鈣拮抗劑引起的反射性心動過速。④鈣拮抗劑與利尿藥聯用。這樣聯用是因為利尿劑可以消除鈣拮抗劑引起的下肢水腫。⑤鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑聯用。此種聯用法適合合并有心功能不全、心肌梗死和2型糖尿病的高血壓患者使用。

四、對病情的監測更加全面：過去，高血壓患者只重視對血壓的檢測。現在，臨床上主張高血壓患者在堅持自測血壓的同時，還要監測血脂、血黏度和尿蛋白等指標，同時還要關注體重和眼底的變化，以盡早發現并發癥。■

編輯/秦國權 qin6923@126.com