糖尿病腎病的分期及防治

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的微血管并發癥之一。據國外的資料證實，由糖尿病腎病導致腎功能衰竭的人數比由其他因素導致腎功能衰竭的人數高17倍。糖尿病腎病導致的尿毒癥已成為糖尿病患者死亡的主要原因，由該原因導致死亡的糖尿病患者約占31歲以下糖尿病患者的27%～31%。據統計，在我國的糖尿病患者中并發腎病的占1/3以上，并發腎功能不全者高達6.5%，其中到了尿毒癥階段的患者占1.2%。由此可見，糖尿病腎病的發生率是很高的。

糖尿病腎病患者最主要的病理改變是腎小球硬化、腎小動脈有玻璃樣變、腎小球毛細血管基底膜增厚和腎小球間的系膜區擴增。在臨床上，根據患者的病情輕重可將糖尿病腎病分為五期：①Ⅰ期：該期患者主要表現為腎小球濾過率升高及腎體積增大，但這一病理改變過程是可逆的。也就是說，只要患者將血糖控制得好，其腎臟的病理改變完全可以恢復正常。②Ⅱ期：該期患者主要可表現為腎小球毛細血管基底膜增厚、尿白蛋白排泄率（AER）基本在正常的范圍內或在運動后呈間歇性增高。③Ⅲ期：又叫糖尿病腎病早期。該期患者可有微量白蛋白尿，其尿白蛋白排泄率可持續在20～200微克/分鐘之間（正常人的微量白蛋白排泄率小于10微克/分鐘）。早期腎病階段是糖尿病腎病患者的腎功能得以恢復的最后機會，若病情再向前發展，其腎功能便難以恢復正常了。④Ⅳ期：又叫臨床腎病期。該期患者主要可表現為尿蛋白逐漸增多、腎功能逐漸減退，并可伴有浮腫、高血壓等病癥。此時，患者的尿蛋白排泄率可大于200微克/分鐘，即尿白蛋白排出量大于300毫克/24小時（相當于尿蛋白總量大于0.5克/24小時），其腎小球濾過率也會下降。⑤Ⅴ期：又叫尿毒癥期。該期患者主要可表現為多數的腎單位閉鎖、尿白蛋白排泄率降低以及血肌酐、尿素氮和血壓的升高。根據患者的血肌酐水平，又可將該期分為3個階段：血肌酐大于176.8微摩爾/升（2.0毫克/分升）時為腎功能不全階段；血肌酐大于442.0微摩爾/升（5.0毫克/分升）時為腎功能衰竭階段；血肌酐大于707.2微摩爾/升（8.0毫克/分升）時為尿毒癥階段。

臨床研究證實，糖尿病腎病是由多種因素綜合作用而致的。但總的來說，糖尿病患者應該嚴格地控制好血糖，這是避免其合并腎臟病變的重要措施。臨床實踐證實，良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并發腎病的幾率下降一半，可使2型糖尿病患者并發腎病的幾率下降1/3。那么，糖尿病腎病患者應如何進行治療呢？

1.調整飲食：糖尿病腎病患者應嚴格限制蛋白質的攝入量（以每日0.8克/公斤體重為宜）。這是因為，高蛋白飲食可加重早期糖尿病腎病患者腎小球的高濾過狀態。已出現大量蛋白尿、水腫及腎功能不全的患者在攝入蛋白質時宜采取限量保質的原則。由于植物蛋白的生物利用率較低，并可增加腎臟的負擔，所以患者最好攝入動物蛋白質（以每日0.6克/公斤體重為宜）。為保證足夠的熱量供應，患者可適當地增加碳水化合物的攝入量，并適量食用植物油。鈉的攝入量應限制在每日6克以下。已有高血壓和腎功能不全的糖尿病腎病患者，更應嚴格地限制蛋白質、脂肪和食鹽等的攝入量。

2.控制血糖：雙胍類和大部分磺脲類口服降糖藥主要是通過患者的腎臟排泄的，當糖尿病患者的腎功能下降時，這些藥物就會積蓄在其體內，從而可導致患者發生低血糖反應和（或）酸中毒。而第二代磺脲類降糖藥如糖適平，其95%的代謝產物都是通過肝臟和膽道排泄的，僅有5%的代謝產物是經腎臟排泄的。又如克糖利，其65%的代謝產物是經腸道排泄的，其余無活性的代謝產物方經腎臟排泄。因此，上述兩種降糖藥適合腎功能不全的糖尿病患者服用。合并晚期腎病的糖尿病患者最好停用所有的口服降糖藥，而改用胰島素進行治療。

3.控制血壓：血壓升高是導致糖尿病腎病患者病情加重的一個非常關鍵的因素，所以糖尿病腎病患者應該采取綜合的治療措施，如保持清淡的飲食、適當地進行運動、調整好心態以及服用降壓藥等，以使血壓控制在正常的范圍內。合并高血壓的糖尿病腎病患者可選用血管緊張素轉換酶抑制劑進行治療，因為該類藥物可降低其腎小球內壓，減少尿蛋白的排出，同時還可改善腎小球濾過率，從而可防止其腎病的進一步發展。此外，血管緊張素轉換酶抑制劑還可增加患者骨骼肌對胰島素的敏感性。

需要注意的是，糖尿病腎病患者在應用血管緊張素轉換酶抑制劑的前后應測定血鉀的水平，以防止出現高血鉀。另外，單側或雙側腎動脈發生狹窄的患者應慎用緊張素轉換酶抑制劑，以免引起腎臟功能的惡化。其他如β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，都可有效地控制患者的血壓，但應注意它們可能會影響其胰島素的分泌。α受體阻滯劑如哌唑嗪可有效地控制患者的血壓，且不會影響其糖代謝，但長期應用該類藥物可使患者發生鈉水潴留。鈣離子通道阻滯劑具有擴張血管、增加腎臟血流量、減輕鈉水潴留的作用，該類藥物與血管緊張素轉換酶抑制劑聯合應用可有效地降低患者的血壓和尿蛋白。

4.避免使泌尿系統受到感染：反復發作的泌尿系統感染可加速腎病的進展，因此，糖尿病腎病患者應避免發生泌尿系統感染。

5.進行透析和腎移植：糖尿病腎病患者的病情發展到尿毒癥階段時，除了應采取上述治療方法外，還需要進行腹膜透析或血液透析，以便把血液中的廢物排出體外。有條件者最好進行腎移植，這是使該病患者的腎功能得以恢復的惟一有效的方法。■