多種帶血管蒂皮瓣修復手部皮膚缺損的觀察和護理

【關鍵詞】 帶血管蒂皮瓣;手部皮膚缺損;修復

文章編號:1003-1383(2009)05-0630-02

中圖分類號:R 658.2047文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.070

帶血管蒂皮瓣移植在手外科中應用較為廣泛，它對恢復受區外形和手部生理功能，提高生活質量有著積極的意義[1]。手部外傷后容易引起皮膚缺損，常伴肌腱、骨關節、神經及血管外露，如何正確修復皮膚缺損并最大限度恢復手功能，如何根據不同的缺損部位選擇最合適的皮瓣，是手術成功的關鍵問題。由于手術技術要求高，風險大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織的畸形和缺損。2005年11月至2008年12月，我科根據皮膚缺損部位的不同，采用多種帶血管蒂皮瓣修復手部皮膚缺損，取得滿意的效果。現將護理體會報道如下。

臨床資料

本組共37例，男25例，女12例，年齡3~60歲，平均32歲。采用VY推進皮瓣10例，手背逆行島狀筋膜皮瓣7例，拇指背側順行或逆行島狀皮瓣5例，指根部帶指A逆行島狀皮瓣2例，指背逆行島狀筋膜皮瓣3例，鄰指皮瓣6例，腹股溝帶蒂皮瓣4例。皮瓣移植術后，7例出現張力性水泡，均為手背、指背逆行島狀筋膜皮瓣，2例術后皮瓣遠端部分壞死，創面換藥后愈合。術后隨診6個月至1年，受區皮瓣的血運、彈性、質地均佳，僅腹股溝皮瓣皮下脂肪多，略顯雍腫，其余皮瓣外形均佳，所有皮瓣術后傷手功能鍛煉后伸屈活動度滿意，鄰指皮瓣術后短期內關節僵硬，經過鍛煉后功能接近正常。術后隨訪滿意率在95%以上。

護理措施

一、術前護理

1.心理護理 皮瓣移植術，特別是遠位皮瓣和管狀皮瓣移植術，術后常需嚴格的固定姿勢，給患者造成痛苦和生活不便。因此，術前心理護理尤為重要，做好充分解釋工作，使患者了解手術方案，認識手術的優點和可能出現的并發癥，說明術后固定姿勢引起的不適，并指導患者模擬術后姿勢，以提高適應能力和在床上生活習慣，減少術后的痛苦和情緒波動，以取得患者配合。

2.皮膚準備 術前備皮同一般備皮常規， 除急診病人外，住院后每日用溫水洗刷患部， 對于燒傷后瘢痕攣宿的肢體，徹底清洗。供皮區的備皮同一般備皮。

3.病房的準備 為了避免術后感染，為皮瓣成活創造良好條件，病室用消毒液拖地，用紫外線消毒，各種物品消毒備用，床單被套高壓滅菌。控制病室溫度，使病室內溫度恒定在25~28℃。溫度不宜過高或過低，過高病人不適，過低局部血管痙攣，影響血運[2]。盡量安置病人在小間病房，保持安靜，室內嚴禁吸煙，因為尼古丁會引起血管嚴重痙攣，危及皮瓣的成活。

二、術后護理

1.體位的護理 術后體位安置是保證皮瓣的供血和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。術后絕對臥床10天，置患肢于功能位，高于心臟水平，抬高患肢10~15度，既能保證動脈供血又利于靜脈回流。受皮瓣區局部持續燈烤7~10天，燈距30~40 cm，照射時經常巡視，防止燙傷。

2.皮瓣的觀察 靜脈血栓多發生在術后24小時之內， 但臨床出現危象大都在3天之內，所以術后24小時內每30分鐘觀察一次，發生問題及時匯報。密切觀察皮膚溫度、顏色、張力、毛細血管反應等指標，綜合判斷，及早發現問題，及時處理。①皮膚溫度:在觀察過程中要注意與鄰近正常組織作對比，一般移植皮瓣溫度與健康側皮溫相差0.5~2℃，若皮瓣溫度低于健側相對應部位皮膚溫度1℃以上，提示有動脈血液循環障礙的發生，如果皮溫突然過高，且超過正常范圍，局部有疼痛或疼痛加重，要警惕有感染的可能。②皮膚顏色:主要觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫。因人體各部位膚色不一樣，在臨床觀察中既要與供皮區周圍膚色相比，又要與受區膚色相比。皮瓣顏色紅潤，與其它正常手指的皮膚顏色相一致為正常;若皮瓣顏色變淺或蒼白，提示動脈供血不足，有栓塞或痙攣;皮瓣顏色發紫，大片或整片變深考慮靜脈血回流受阻，如果血栓加重皮瓣變為紫紅或紫黑色。③皮膚張力:皮瓣移植術后均有水腫的過程，3~4天后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流改善而消腫[3]。根據腫脹程度，可出現皮紋存在、皮紋消失、水泡等表現。動脈供血不足皮瓣塌陷，皮紋增多;靜脈回流受阻，皮紋消失，張力增大，表面光亮，有水泡或皮紋出現，如動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發生變化。可直接觸摸皮瓣，感覺皮瓣的飽滿度，皮瓣供血正常時，則指腹飽滿，彈性好;動脈危象時皮瓣張力小，彈性差;而靜脈危象時，皮瓣張力明顯增高。④毛細血管反應:觀察皮瓣毛細血管反應，用一個玻璃試管輕壓皮瓣數秒后抬起，若受壓區域由白迅速變紅，說明皮瓣血液循環良好;正常毛細血管充盈時間為1~2秒，如果反應遲緩或消失，則可能是血液循環中斷，應立即報告。在觀察中本組有2例因充盈時間延長，考慮動脈供血不足，經報告醫生綜合分析，認為皮溫以及皮膚顏色正常，未作處理，經過繼續觀察24小時后毛細血管反應好，恢復正常。

3.術后用藥的觀察 ①抗痙攣:血管痙攣后血流通暢性將受到影響，并能繼發性形成血栓， 使血管腔阻塞。因此常將鎮靜劑用于疼痛之前，傷肢石膏托制動，保證體位舒適，同時及時給予解痙藥物。②抗血栓:臨床常用低分子右旋糖酐靜脈點滴， 根據醫囑將其分成兩組，輸液始輸液末各一組，以保持藥物在體內的有效濃度。應用低分子右旋糖酐會發生腹痛、腹脹不良反應[4]，停藥后自行消失。本組有2例在用藥后20分鐘出現腹痛、腹脹現象，給予減慢滴注速度，局部熱敷后癥狀緩解。為了不影響病人休息，盡量不在夜間使用低分子右旋糖酐。③抗感染:皮瓣移植術后發生感染不僅使傷口不能一期愈合，更重要的是炎癥波及到血管可引起血管持續性痙攣，血管壁明顯炎性反應， 壁層組織腫脹，引起血管閉塞，導致手術失敗。因此，我們遵照醫囑及時準確使用抗生素，并根據藥物的半衰期，分組、分量合理應用。

護理體會

多種帶血管蒂皮瓣移植是對手部皮膚缺損修復的一項行之有效的手術方法，同時也是一項技術要求高，風險大，術后并發癥多的手術。所以，認真做好病人的心理護理，術后嚴密觀察皮瓣的變化，正確使用抗痙攣、抗血栓及抗感染藥，是預防各種嚴重并發癥的關鍵，也是提高手術成功率不可缺少組成部分，從而促進患者的康復，提高了病人的生活質量。

參考文獻

[1]徐躍根，盧厚微，吳可沁，等.急診應用五種帶蒂微型島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2004，12(20):252.

[2]韓玉珍，劉淑蓮.帶血管蒂皮瓣移植修復四肢皮膚缺損的護理[J].泰山衛生，2004，28(2):34-35.

[3]汪良傳，高學書.整形外科學[M].北京:人民衛生出版社，1996，205.

[4]宋卓玲.低分子右旋糖酐引起腹痛腹脹的觀察與護理13例[J].中國實用護理雜志，2006，22(1):16.

(收稿日期:2009-05-27 修回日期:2009-09-04)

(編輯:潘明志)