高血壓腦出血的外科治療現(xiàn)狀

【關(guān)鍵詞】 腦出血;高血壓;外科治療

文章編號:1003-1383(2009)05-0614-03

中圖分類號:R 743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.059

高血壓腦出血(HICH)又稱腦溢血或出血性腦中風(fēng)，是指在高血壓的情況下發(fā)生的腦實質(zhì)內(nèi)出血，為中老年人的常見病、多發(fā)病。病情重，病死率高(40%~60%)，病殘率也高(占生存者的50%~85%)[1]。手術(shù)治療能及時清除血腫，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，使被擠壓的腦組織及時復(fù)位，改善局部血液循環(huán)，使繼發(fā)性腦水腫及腦缺氧狀況減輕，明顯降低死亡率，提高生存質(zhì)量[2]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，中、重度腦出血采用手術(shù)治療優(yōu)于保守治療已成定論，現(xiàn)就其治療現(xiàn)狀綜述如下。

手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)

手術(shù)目的是消除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受壓的神經(jīng)元，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，阻斷威脅生命的惡性循環(huán)[3]。由于對手術(shù)指征選擇的不同，因此所獲的治療效果也不相同。一般按以下原則選擇:①病情分級:根據(jù)意識障礙程度并結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體征分為5級，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級適合手術(shù)治療。②血腫量:血腫量幕上>30 ml，幕下>10 ml，或血腫不大，但中線結(jié)構(gòu)移位明顯>1 cm，腦室或腦池受壓起明顯者。③腦出血破入腦室呈鑄形致腦積水。④顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力在2.7 kPa以上，呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)。如患者處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大，有這些情況之一者應(yīng)暫緩手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高血壓性腦出血的手術(shù)指征逐步擴(kuò)大，臨床上除瀕臨死亡及出血性疾病病例不考慮手術(shù)外，一般無手術(shù)禁忌證。

目前對高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)尚存較大爭議，大多數(shù)學(xué)者主張超早期手術(shù)(出血后7 h內(nèi))，超早期手術(shù)能盡早清除血腫，減輕腦水腫及腦組織壞死，但容易二次出血[4]。國外文獻(xiàn)總結(jié)了兩組超早期手術(shù)病例(38例及100例)的臨床資料，結(jié)果死亡率為7%~7.8%，63例可生活自理，26%部分自理，表明超早期手術(shù)可提高治愈率及生活質(zhì)量，并不會增加死亡率[5]，顯示超早期手術(shù)的優(yōu)越性。楊薛筠[6]研究發(fā)現(xiàn)幕上血腫>30 ml，幕下血腫>10 ml即可造成顱壓調(diào)節(jié)失代償。而CT動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn):83%的腦出血在發(fā)病6 h內(nèi)仍有血腫增大，17%在6~24 h內(nèi)血腫增大[7]。因此在出血后6~7 h如能及時進(jìn)行血腫清除術(shù)，可使周圍的腦組織所遭受的繼發(fā)性損害降到最低程度。早期手術(shù)(出血后7~48 h)和延期手術(shù)(出血48 h后)雖能減少二次出血的發(fā)生率，但由于腦水腫已較嚴(yán)重，加上血腫本身釋放的有害物質(zhì)等因素導(dǎo)致腦組織損傷，使受壓神經(jīng)元恢復(fù)的可能性也小。駱安林[8]研究發(fā)現(xiàn)，<6小時手術(shù)再出血率為27.38%，明顯高于6～24小時(12.65%)及>24小時(12.24%)的患者，后兩者的再出血率比較無顯著性差異，因此建議高血壓腦出血的手術(shù)時機(jī)選擇在發(fā)病后6～24小時較為理想，既能達(dá)到較好的手術(shù)療效，又能減少術(shù)后再出血率。但如何解除血腫壓迫，如何中斷病理損害過程，是治療首要考慮的問題。過分等待病情穩(wěn)定，勢必會使多數(shù)患者失掉手術(shù)機(jī)會，導(dǎo)致死亡或殘廢[9]。

不同手術(shù)治療方法及其效果評價

1.開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)，可分為皮骨瓣成形開顱術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)。開顱手術(shù)多用于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴(yán)重，術(shù)前病情分級為Ⅲ級以上并已有腦疝形成但時間較短，且患者一般情況好，心、肺等重要腦器無嚴(yán)重功能障礙，能耐受手術(shù)的患者，其優(yōu)點是在直視下徹底清除血腫及液化壞死的腦組織，止血滿意，能達(dá)到立即減壓的目的，如術(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，術(shù)畢時顱壓下降不明顯，可繼續(xù)行去骨瓣減壓，以順利渡過術(shù)后反應(yīng)期，小腦出血多采用此法，缺點是需全麻麻醉，具有一定的危險性，手術(shù)死亡率較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。改進(jìn)的小骨窗(直徑2~3 cm)血腫清除術(shù)的優(yōu)點是可局麻下進(jìn)行，對血腫周圍正常腦組織損傷小，入顱快，缺點為視野小，深部血腫清除受限。多用于病情較輕，出血量不大的皮質(zhì)下或殼核出血。羅選榮等[4]采用微小骨窗開顱術(shù)和大骨瓣開顱術(shù)分別治療36例和9例高血壓腦出血患者，認(rèn)為血腫量較少(25～59 ml)者采取微小骨窗開顱血腫清除效果較好，而血腫量>60 ml或者CT血腫不規(guī)則者，再出血可能性大及有腦疝形成病例，宜選擇大骨瓣血腫清除去骨瓣減壓。

2.微創(chuàng)手術(shù) 近年來，隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)已取得較好的療效，有逐漸取代大骨瓣開顱術(shù)的趨勢，微創(chuàng)外科手術(shù)指征較前明顯擴(kuò)大。①立體定向血腫碎吸術(shù):CT導(dǎo)向立體定向血腫穿刺碎吸術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，目前日益受到矚目并被廣泛采用，主要應(yīng)用于基底節(jié)丘腦、腦葉及小腦出血，血腫較大者。對于患者一般情況差，有重要臟器功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)的更為適合。楊川等[10]采用立體定向血腫碎吸術(shù)治療12例高血壓性小腦出血患者，結(jié)果術(shù)后9例恢復(fù)良好，1例植物人狀態(tài)生存，1例術(shù)后1d內(nèi)死亡，1例死于肺感染，作者認(rèn)為與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，可減輕腦組織損傷、減輕患者致殘率，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量等優(yōu)點。臨床實踐證實，首次穿刺如能吸出血腫總量的60%~70%，即可達(dá)到減壓目的，也可避免腦壓波動過大及中線移位過快出現(xiàn)的損傷，殘余血腫可通過置管、血腔內(nèi)注入尿激酶或重組鏈激酶等進(jìn)行溶解，以利于引流排出[11]。②側(cè)腦室穿刺外引流術(shù):高血壓腦出血常可破入腦室，形成腦室內(nèi)血腫，病情進(jìn)展快，預(yù)后不好。病情惡化的原因是腦室內(nèi)積血阻塞腦室系統(tǒng)，形成梗阻性腦積水，腦室急劇膨脹，顱內(nèi)壓迅速升高，腦疝形成，使下丘腦腦干受壓損傷及腦深部結(jié)構(gòu)破壞，引起高熱、上消化道出血，呼吸循環(huán)功能障礙等多臟器功能衰竭[12]。因此，快速消除腦室內(nèi)積血，解除壓迫，阻斷其惡性循環(huán)，是搶救患者生命的關(guān)鍵所在，傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，病死率較高。目前多行錐(鉆)顱腦室外引流，腦室內(nèi)注入纖維蛋白溶解劑治療，優(yōu)點是手術(shù)簡便，創(chuàng)傷小，可在局麻下操作，早期可迅速緩解梗阻性腦積水和清除部分血腫，緩解顱內(nèi)高壓，緩解早期腦疝，為后期治療贏得時間[13]，術(shù)后結(jié)合腰穿腦脊液置換治療，明顯改善預(yù)后。③立體定向內(nèi)窺鏡手術(shù):1991年法國Hellwing首次將內(nèi)窺鏡和立體定向術(shù)結(jié)合，稱之為腦內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)，通過立體定向確定病變部位后，將內(nèi)窺鏡引導(dǎo)到靶區(qū)進(jìn)行手術(shù)。該手術(shù)具有直視下操作、定位精確、安全可靠、微創(chuàng)等優(yōu)點，療效肯定[14]，受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，克服常規(guī)手術(shù)的盲目性。王剛[15]采用CT引導(dǎo)立體定向神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療高血壓腦出血，并與常規(guī)開顱術(shù)及鉆顱碎吸術(shù)比較，結(jié)果窺鏡組總有效率為93%，與碎吸組的51%和手術(shù)組的43%兩組比較有顯著性差異(P<0.05);三組不同時期神經(jīng)功能缺損比較，窺鏡組與碎吸組和手術(shù)組比較均有顯著性差異(P<0.05)。認(rèn)為內(nèi)窺鏡CT立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血優(yōu)于常規(guī)開顱術(shù)及鉆顱碎吸術(shù)，前者能一次性清除血腫，防止和減輕腦的繼發(fā)性損傷，利于腦功能恢復(fù)。但該手術(shù)仍存在一些問題，如視野小，操作空間受限，內(nèi)鏡上因出血及組織塊黏附影響照明或視線、止血困難等問題，目前，國內(nèi)外腦內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)仍處在探索階段，隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備的進(jìn)一步完善及術(shù)者的經(jīng)驗不斷豐富，將走向微侵襲外科的前沿。

術(shù)后再出血的預(yù)防及影響手術(shù)效果的因素

術(shù)后再出血是外科治療高血壓腦出血病例術(shù)后死亡或預(yù)后不良者中一個很重要的原因。再出血與手術(shù)時機(jī)、穿刺部位、術(shù)中首次抽吸量、術(shù)后高血壓控制情況、術(shù)后患者情緒狀況等因素有關(guān)[16]。出血的直接原因為病變部位血管存在活動性出血，或早期再出血。由于再出血患者預(yù)后差，因此，腦出血手術(shù)中預(yù)防再出血極其重要。高偉等[17]認(rèn)為預(yù)防再出血應(yīng)從多方面入手:①開顱手術(shù)清除血腫可以降低再出血率;②監(jiān)測和控制血壓:血壓是影響再出血的常見原因之一，持續(xù)高血壓可增加腦血流量及顱內(nèi)壓，導(dǎo)致再出血。但血壓降低過快過低可導(dǎo)致低灌注量，加重腦局部缺血。有效的血壓控制，可以減少腦出血發(fā)生，改善患者預(yù)后，目前推薦的方法是使收縮壓降低10%，直到200 mmHg以下或達(dá)出血前控制水平;③保證呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽引起血壓突然升高;④適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，避免躁動;⑤預(yù)防癲癇;⑥做好患者心理護(hù)理。如術(shù)后再出血，可通過引流管引流減壓，并在血腫腔內(nèi)注入尿激酶等引流，常規(guī)查凝血指標(biāo)提前給予止血藥等措施，可起到預(yù)防再出血的目的[18]。

影響高血壓腦出血手術(shù)治療效果的因素較多，江峰等[19]分析了86例高血壓腦出血手術(shù)治療病例的臨床療效，認(rèn)為年齡、出血部位、出血量大小、術(shù)前患者狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)效果的重要因素。鄭國慶等[20]也通過Logistic回歸分析表明營養(yǎng)支持、康復(fù)治療、血腫量、年齡、并發(fā)癥和Barthel指數(shù)(BI)評分是影響腦出血預(yù)后的相關(guān)因素。筆者根據(jù)多年治療經(jīng)驗認(rèn)為病情分級為Ⅱ、Ⅲ級預(yù)后較好，而Ⅳ、Ⅴ級則相對較差，意識障礙程度及持續(xù)時間與預(yù)后有直接關(guān)系;出血量越大，預(yù)后越差;破入腦室者，年齡越大，發(fā)病時血壓越高，預(yù)后越差;發(fā)病后短期內(nèi)形成腦疝，呈去大腦強(qiáng)直，生命體征有改變，CT表現(xiàn)血腫累及中腦、丘腦下部及放射冠等，預(yù)后較差。其中尤以出血部位影響最大。

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(收稿日期:2009-09-10 修回日期:2009-09-27)

(編輯:潘明志)