腦卒中吞咽障礙患者的護理管理進展

【關鍵詞】 腦卒中;吞咽障礙;護理管理

文章編號:1003-1383(2009)05-0612-02中圖分

類號:R 473.74文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.058

腦血管疾病是全球范圍內導致嚴重健康問題的重要疾病，急性期有22%～65%的患者會發生吞咽障礙[1]。吞咽障礙可增加窒息、肺部感染、營養不良等并發癥的危險，延長住院時間，增加病死率[2]，給家庭及社會造成嚴重的經濟負擔。所以做好腦卒中吞咽障礙患者護理管理工作具有重要意義。本文就腦卒中吞咽障礙患者的護理管理近況作一概述。

一、腦卒中吞咽障礙的發生機理

近期有關腦卒中吞咽障礙的研究表明，吞咽動作的控制是由腦干的反饋以及咽、食管的局部反射，通過大腦皮質運動區自主啟動、控制的吞咽中樞完成，因而大腦皮質和腦干發生卒中最容易引起吞咽障礙;另有研究表明大腦損害可中斷經口階段的咀嚼和食物輸送的隨意控制，又以雙側半球同時受損的腦卒中患者吞咽障礙的發生率比單側大腦半球受損的患者更高，程度更嚴重;皮質損害還可以造成患者的注意力和選擇能力下降，導致吞咽功能減退。腦干損害主要影響舌及咀嚼的感覺，延遲喉頭上抬、聲門關閉、環咽部舒張及觸發吞咽的時機，皮質延髓束損害造成大腦皮質吞咽中樞、腦干吞咽中樞與腦神經間神經細胞網絡的抑制功能減弱，導致吞咽障礙;臨床發現腦卒中患者多為老年人，即使是局灶性損害，亦可發生吞咽障礙，年齡越大，吞咽障礙越嚴重[3]。因此吞咽障礙的發生以腦干、大腦皮質的損傷為主，但局灶性腦損害亦可發生，并且與年齡有關。但大腦具有可塑性，受到損傷后功能可以重建，功能有條件恢復[4]。表明如能提供一定的條件，大腦功能是有可能恢復的，為腦卒中吞咽功能障礙康復工作提供理論依據。

二、腦卒中吞咽障礙的判斷

吞咽障礙功能的評估具有重要的臨床意義。判斷腦卒中患者是否存在吞咽障礙，除頭顱CT等相關檢查病患部位外，臨床上尚可做一些相應試驗，并可進行分級。如蔡文智等[5]在1999年進行吞咽篩查試驗研究，并提出篩查試驗的安全標準為:患者意識清楚，可不費力吞咽口腔分泌物，吞咽時喉部可完全抬起，吞咽后無咳嗽且發音清晰。而神志不清，不能配合的患者不宜進行吞咽障礙試驗，否則易造成誤吸。于瑩[6]提出對可能存在吞咽困難的患者做好預見性的護理，對神志清楚的患者檢查有無吞咽動作，飲水吞咽試驗有無嗆咳現象，從而判定是否存在吞咽障礙。高懷民[7]2001年將日本學者才藤榮一吞咽障礙7級評價法引入我國，此評價法在診斷吞咽障礙的同時對障礙程度分為7級，級別越高，吞咽障礙越輕，分級標準明確清晰，可指導各級患者的康復，此法已被我國康復界所接受。黃寶延等[8]認為臨床護理用吞咽功能評價工具(CNSAT)是一種簡單、方便和安全的評估工具，適合臨床護理工作者評估腦血管病患者的吞咽功能。它包括6個條目，每個條目均有與吞咽障礙密切相關的癥狀和體征，如口唇的運動、流涎、舌的運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗等。每個條目根據癥狀嚴重程度分為A至D 4個等級，每個等級有相應得分，鄰近兩級之間得分相差2分。評估者可根據患者的情況進行打分，總得分最低為0分，最高為36分，得分越高吞咽功能就越差。強調在使用CNSAT之前應當先評估患者的意識狀態，因為吞咽功能的檢查過程需要患者配合，如主動進行張口、閉口、伸舌、空吞咽、咳嗽、飲水試驗等，所以需要患者意識清晰。有研究[9]表明進行吞咽障礙功能的評估本身就是一項重要的護理管理措施，評估過程使患者意識到自己可能存在吞咽障礙，所以患者在進餐時會變得小心謹慎，隨時防止誤吸的發生。

三、康復訓練有利大腦恢復吞咽功能

趙明倫[10]強調對有吞咽障礙的患者鼓勵其有意識地練習吞咽動作，幫助維持吞咽肌肉的張力，并要求患者做咀嚼動作，以鍛練和使用口周肌肉和舌頭的作用;對帶有鼻飼管的患者，可在醫護人員的監督下，經常從口腔滴入少量液體，促使患者練習吞咽動作;采用軟管吸吮法，即使用一根軟塑料管，導入食道，然后教患者經此管吸吮液體，以達到練習吞咽動作。廖華薇[11]采用吞咽棒刺激法，頸、面頰冰塊按摩刺激、舌操及發音訓練每日一次，每次30 min，采用一對一封閉訓練，結合針灸治療14 d，治療有效率達93.33%。馬自萍等[12]、趙利芬等[13]觀察急性腦卒中后吞咽障礙患者，采用才藤氏吞咽障礙7級評價及吞咽功能康復訓練，在入院第一餐前和治療4周后進行測評，對照組進行常規護理，康復組以吞咽飲食訓練為中心的康復護理，康復治療組分級明顯高于對照組(P<0.05)，對急性腦卒中后吞咽障礙的患者早期康復訓練有利于提高吞咽能力和生活能力，減少并發癥。袁智敏等[14]使用凝固劑加腸內營養劑的方法對腦卒中吞咽障礙患者的康復有良好促進作用，解決吞咽障礙患者營養不良問題。胡學軍等[15]強調對老年腦卒中后吞咽障礙患者進行早期功能訓練外，同時進行攝食行為的指導，有利于功能恢復。萬桂芳等[16]根據患者臨床存在的問題組成工作小組，組內包括有醫生、OT治療師、ST治療師、護士、護理員(助護、家屬)等成員共同參與，進行有針對性的間接和直接訓練2周至1個月，結果顯示40例吞咽障礙患者治療前后有顯著性差異(P<0.005)，認為重視吞咽障礙的早期評價，針對患者存在的問題以小組工作模式進行干預，包括語言障礙、認知障礙的處理，可明顯提高患者整體康復效果及生存質量。有研究報道采用咽部冷刺激觸發吞咽反射進行吞咽功能康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙取得優良效果[17～18]。徐曉紅[19]則對急性腦卒中伴吞咽障礙患者采用經改良的鼻飼模式進行護理，對維護營養支持和促進吞咽功能恢復起到良好作用。張伯全等[20]研究認為腦卒中后患者存在著焦慮不安等不良情緒，對吞咽功能恢復產生負面作用，早期做好心理干預性治療，能起到積極的效果。另有報道吞咽障礙患者的飲食攝入以軟食易吞的食物為主[21~22]。

綜上所述，吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀，如得不到及時有效的護理治療，患者可因吞咽障礙發生吸入性肺炎、脫水和營養不良等一系列并發癥，導致卒中預后不良，嚴重者可因窒息而危及生命。近年來對腦卒中吞咽障礙的護理管理工作取得了較大的進步，吞咽障礙的檢測手段逐步完善并在臨床上推廣運用，提高了對吞咽障礙的認識與診斷率，在臨床護理管理工作中提出了預見性護理理念，以及同時進行飲食指導;采用工作小組團隊式的康復模式，咽部冷刺激治療等方法提高臨床效果，強調早期吞咽功能訓練以及對吞咽障礙準確診斷的重要性。只要患者神志清楚，就可以進行吞咽功能練習。更是提出了早期做好心理干預性治療的重要性，為今后腦卒中后吞咽障礙患者的護理管理提供了理論依據和臨床經驗，對腦卒中吞咽障礙患者的護理工作起積極推動作用。但缺乏對吞咽障礙患者在進行吞咽功能訓練時和(或)在日常生活中突發誤吸甚至窒息的救護工作以及如何進行防范的工作研究，這可能是今后工作的另一個重點。

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(收稿日期:2009-06-03 修回日期:2009-09-15)

(編輯:潘明志)