鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)100例治療體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 腺樣體;鼻內(nèi)鏡;刮除術(shù);微波熱凝

文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0585-02

中圖分類號(hào):R 766文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.043

我科2004年1月～2008年1月收住兒童腺樣體肥大100例患兒，在鼻內(nèi)鏡及電視監(jiān)視下行腺樣體刮除術(shù)，同時(shí)配合微波熱凝，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 100例兒童腺樣體肥大患兒中，男65例，女35例;年齡4～14歲，其中10歲以上70例;病程6個(gè)月～8年。主要癥狀有:不同程度的鼻塞、流涕，睡時(shí)打鼾，耳聾、耳鳴，張口呼吸，反映遲鈍，注意力不集中。年齡偏大且能配合患兒經(jīng)硬性鼻咽鏡檢查，不配合者行鼻咽側(cè)位片或鼻咽CT拍片，證實(shí)均有不同程度腺樣體肥大。合并慢性扁桃體炎50例，表現(xiàn)為扁桃體Ⅱ～Ⅲ度肥大，伴有咽痛、咽干，異物感及吞咽困難;合并分泌性中耳炎15例，主要癥狀為耳鳴、耳悶、聽力下降;合并鼻竇炎35例。術(shù)前常規(guī)心肺功能檢查，血常規(guī)，肝功能，出、凝血功能檢查，術(shù)前8小時(shí)禁食水，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.手術(shù)方法 根據(jù)手術(shù)進(jìn)路分別準(zhǔn)備0°、70°鼻內(nèi)鏡，高度冷光源，內(nèi)窺鏡數(shù)字顯像系統(tǒng)，腺樣體刮匙。全部患兒均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，患兒仰臥經(jīng)口插管，肩部墊高，頭后仰，如腭扁桃體Ⅱ～Ⅲ度肥大或有慢性扁桃體炎者，常規(guī)切除腭扁桃體，合并分泌性中耳炎者行鼓膜穿刺抽液術(shù)。鼻腔較寬敞者在0°鼻內(nèi)鏡及內(nèi)窺鏡數(shù)字顯像系統(tǒng)監(jiān)視下，伸入腺樣體刮匙，將肥大之腺樣體組織刮除。鼻腔狹窄者用戴維斯開口器開口，暴露口咽部，用細(xì)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻牽拉軟腭，用70°鼻內(nèi)鏡置于口咽部在內(nèi)窺鏡數(shù)字顯像系統(tǒng)下調(diào)整內(nèi)鏡角度，看清鼻咽結(jié)構(gòu)及腺樣體情況，在直視下將腺樣體刮匙置于腺樣體的上端和后鼻孔的后端，咽鼓管的內(nèi)側(cè)，適當(dāng)用力將腺樣體刮除，吸引器將創(chuàng)面血液吸除后，直視下檢查腺樣體是否殘留，如有殘留可繼續(xù)刮除，對(duì)于突入后鼻孔、咽隱窩等隱蔽部位的腺樣體刮匙不易接觸的部位，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)直視下從鼻腔或口咽導(dǎo)入微波探頭進(jìn)行熱凝，熱凝殘留的腺樣體組織，同時(shí)用吸引器吸微波探頭進(jìn)行熱凝引起的煙霧，直至殘?bào)w組織縮小。用浸有1‰腎上腺素的稀釋液紗條壓迫創(chuàng)面5分鐘左右。術(shù)后1個(gè)月部分患兒門診隨訪，術(shù)后0.5～1年所有患兒均接受電話隨訪。

3.結(jié)果 85例患者選擇了經(jīng)口入路，15例選擇了經(jīng)鼻入路。術(shù)后無出血﹑軟腭癱瘓﹑咽鼓管咽口及咽后壁損傷等并發(fā)癥發(fā)生，軟腭及腭垂水腫輕微。70例患兒打鼾癥狀消失;30例打鼾癥狀明顯改善;25例患兒鼻竇炎治愈，10例鼻竇炎癥狀明顯改善;15例分泌性中耳炎無復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪時(shí)行硬性鼻咽鏡檢查、鼻咽側(cè)位片或鼻咽CT拍片顯示:腺樣體切除徹底，無殘留，鼻咽結(jié)構(gòu)顯示良好。

討論

腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病，在兒童中其發(fā)病率為9.9%～29.2%[1]。小兒腺樣體肥大與睡眠呼吸障礙、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、中耳炎的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系[2]。兒童病程較長者，可不同程度影響鼻腔、面骨、胸部以及小兒身體發(fā)育。當(dāng)腺樣體肥大引發(fā)相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[3]。腺樣體切除術(shù)一般在4～10歲進(jìn)行為宜，因分泌性中耳炎多與腺樣體肥大有關(guān)，腺樣體切除術(shù)已成為治療分泌性中耳炎的常規(guī)手術(shù)[4]。手術(shù)的基本原則是減少手術(shù)過程出血，徹底切除病變組織，避免對(duì)咽鼓管等組織的損傷。由于腺樣體深隱鼻咽，傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)主要應(yīng)用腺樣體切除刀或腺樣體刮匙，在不可視的情況下盲目操作，易出現(xiàn)軟腭癱瘓﹑咽鼓管咽口閉鎖、咽后壁損傷等并發(fā)癥。20世紀(jì)末鼻內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用[5]，鼻內(nèi)鏡直視下切除腺樣體，視野清晰，可切除突入后鼻孔、咽隱窩等隱蔽部位的腺樣體殘留組織，準(zhǔn)確徹底，并可避免軟腭﹑咽后壁、咽鼓管咽口及鼻中隔、下鼻甲后端的損傷。

鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)有經(jīng)鼻腔和經(jīng)口咽兩種術(shù)式。由于兒童鼻腔相對(duì)狹窄，經(jīng)鼻進(jìn)路鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體操作比較困難，且對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)和功能易造成損傷，導(dǎo)致鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，有時(shí)尚需矯正鼻中隔偏曲以及外移甚至部分切除下鼻甲，故僅適用鼻腔較寬敞者。而將鼻內(nèi)鏡置于口咽部，活動(dòng)范圍大，不易污染，同時(shí)，在內(nèi)窺鏡數(shù)字顯像系統(tǒng)監(jiān)視下可將手術(shù)視野放大、清晰，特別是腺樣體過大，與兩側(cè)咽鼓管圓枕周圍淋巴組織難以分開或完全堵塞后鼻孔時(shí)，可避免重要結(jié)構(gòu)的損傷，有利于減少出血和徹底止血。同時(shí)可采用微波探頭熱凝殘留腺樣體組織，微波探頭是通過熱效應(yīng)使局部病變組織凝固，血管封閉，達(dá)到切割和止血的目的，微波探頭有彎有直，易進(jìn)行深部操作，克服了刮匙難以達(dá)到后鼻孔、咽隱窩等隱蔽部位的不足，使腺樣體切除徹底。

本組100例患兒腺樣體切除借鼻內(nèi)鏡及內(nèi)窺鏡數(shù)字顯像系統(tǒng)將傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)經(jīng)鼻腔或口咽部直視下完成，避免了盲目操作引起的軟腭﹑咽后壁、咽鼓管咽口等組織的損傷，效果非常明顯。

總之，傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)及內(nèi)窺鏡數(shù)字顯像系統(tǒng)監(jiān)視下進(jìn)行，配合微波探頭熱凝殘留腺體組織，視野清晰，損傷小，出血少，切除腺體準(zhǔn)確、徹底，避免腺體殘留的優(yōu)點(diǎn)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的盲目性、易殘留腺體組織、并發(fā)癥多等不足，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[3]張鴻彬，盛曉麗，張思毅，等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(3):485-486.

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[5]劉 賢，李 鵬，葉 進(jìn)，等.鼻內(nèi)鏡雙徑路吸割術(shù)治療腺樣體肥大[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(1):40-41.

(收稿日期:2009-06-11 修回日期:2009-08-28)

(編輯:潘明志)