瘤內分塊切除巨大腦膜瘤22例體會

【關鍵詞】 巨大腦膜瘤;瘤內分塊切除

文章編號:1003-1383(2009)05-0579-02

中圖分類號:R 739.45文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.039

巨大腦膜瘤尤其是源自顱底或功能區巨大腦膜瘤的手術目前仍是一個比較困難的問題。巨大腦膜瘤患者因顱內壓力高，顯露困難，在腫瘤切除的開始階段沒有足夠的手術操作空間，若強行牽拉腦組織以增加操作空間，勢必造成難以恢復的功能障礙。我科自2004年6月至2008年6月，采用硬膜小切口，瘤內分塊切除腫瘤，最后處理蒂部的辦法，共完成22例巨大腦膜瘤患者的手術治療，報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組男性8例，女性14例，年齡43～69歲，病程2～8年，主要臨床癥狀和體征為頭痛、頭暈、進行性加重的肢體運動功能障礙、抽搐、視力下降、嘔吐、記憶力下降、眼底水腫、不全癱瘓、嗅覺喪失等。腫瘤生長部位:嗅溝腦膜瘤4例，蝶骨嵴腦膜瘤5例，鞍結節腦膜瘤2例，矢狀竇旁腦膜瘤6例(冠狀縫前2例，中央溝附近4例)，頂葉凸面腦膜瘤3例，天幕腦膜瘤2例。腫瘤大小:全部大于7 cm，最大者達11 cm。全部病例術前均行CT、MR掃描，5例術前行DSA檢查。

2.手術方法 插管全麻，根據腫瘤生長的部位選擇適當的體位，硬膜打開前的手術操作同一般開顱術，硬膜懸吊后在顯微鏡下操作，硬膜打開2~3 cm的切口，腫瘤位于蝶骨嵴的先打開側裂池放出腦脊液，使腦組織塌陷;腫瘤位于前顱底(如源自嗅溝、鞍結節)可將額極切除2 cm×2cm到達腫瘤界面;凸面腫瘤打開硬膜后即可分塊切除。分塊切除應按下面步驟有序進行:暴露2 cm×2cm大小的腫瘤界面，雙極電凝由表及里電灼腫瘤，把一定深度和范圍的腫瘤電灼至發白，使之形成一個近似立體的圓柱或圓錐狀無血區，然后將此區域內腫瘤切除，基本無出血，接著擴大電灼的區域，再進行切除，如此反復，直至將腫瘤基本掏空，最后處理腫瘤囊皮，此時因壓力下降，腫瘤與腦組織的界面或已自動分離或稍加牽拉即可分離，蒂部及周圍正常血管清晰顯露，分離后完成腫瘤全切除。術中隨著腫瘤的逐步縮小，操作空間的增大，顱內壓力會逐步下降，可逐步擴大硬膜的切口，要將受腫瘤侵犯的硬膜一并切除，最后止血，行硬膜修補，逐層關顱。手術過程基本或很輕微牽拉腦組織。

結果

本組22例患者，其中20例在鏡下行全切除，占91%。1例蝶骨嵴腦膜瘤因腫瘤與頸內動脈粘連緊密，行次全切除;1例小腦幕上下腦膜瘤內側與腦干有粘連且術中出血多，僅做大部切除。有殘留者和矢狀竇旁腦膜瘤雖鏡下全切，術后仍建議患者行γ刀治療。按simpson分級:1級切除3例，2級切除17例，3級切除1例，4級切除1例。術后病理報告:內皮型(合體細胞型)15例，成纖維型(纖維細胞型)3例，混和型3例，血管型1例。術后1例遺留緘默(小腦幕腦膜瘤);1例術后1個月出現腦脊液鼻漏(嗅溝腦膜瘤)，經抗炎、臥床、腰穿持續引流后治愈;對側輕度偏癱3例(肌力Ⅳ)，3個月后恢復正常;另有1例為術后第二天對側上肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，4天后出現對側上下肢全癱，CT檢查為術區大片水腫，2個月后僅恢復有Ⅱ~Ⅲ級肌力。嗅覺完全喪失2例。本組沒有死亡病例。

討論

對巨大腦膜瘤的手術方法絕大數學者都贊同這樣的觀點，即:術前充足的備血，甚至對腫瘤供血動脈進行栓塞，足夠大的切口，充分暴露并游離腫瘤，先阻斷腫瘤蒂部的血供，爾后分塊或完整切除腫瘤[1，2]。但在實際操作過程中卻比較困難，尤其是蒂部的暴露、出血的控制，原因很簡單:腫瘤太大，沒有手術操作空間。瘤內分塊切除的方法無需分離腫瘤，無需先阻斷腫瘤血供就可以將腫瘤切除。硬腦膜的切口要小，可避免硬腦膜大切口所帶來的腦組織膨出，這在功能區巨大腦膜瘤的手術時尤其重要。切腫瘤時先用雙極電凝由表及里電灼腫瘤，把一定深度和范圍的腫瘤電灼至發白，使之形成一個立體的圓柱或圓錐狀無血區，然后將此區域內腫瘤切除，基本無出血，爾后擴大電凝范圍，再切除，如此反復交替進行，腫瘤逐步縮小，手術操作空間逐步擴大，腫瘤周圍的重要血管、神經不用過多牽拉腦組織也會逐漸顯露，當腫瘤僅剩囊壁時，腦組織的壓力明顯降低，腦組織與腫瘤多已自動分離，無需再手術分離，同時，進入腫瘤的供血血管自然顯露，極易電凝切斷。本組22例均采用此方法，鏡下全切20例，1例小腦幕上下腦膜瘤經幕上下開顱，腫瘤巨大，質地比較堅硬，血供豐富，是本組病例術中出血最多的，出血量達3500 ml，僅行simpson4級切除(大部份切除)。對于血供豐富的腫瘤，完全實施該技術有一定難度，此時，術中應做適當變通，可采用內外結合方式交替進行切除[3]，或對這類患者術中應用CUSA，相信能更好地切除腫瘤。1例顳葉底部巨大腦膜瘤手術過程順利，但術后出現逐漸加重地對側肢體偏癱，到術后第4天出現完全偏癱，復查CT沒有發現術區出血，為大面積梗死表現，考慮可能是術中搔擾大血管，出現遲發性腦血管痙攣，引起小血管梗塞所致，國內有類似報道，使用東菱克栓酶效果好[4]，開始我們對此問題重視不夠，未及時進行有效處理，改進后未再發生類似情況。筆者的體會是:分塊切除的方法可用簡單的手術器械完成復雜的手術操作，最大限度的減少手術帶來的醫源性傷害如神經功能的缺失、大量的術中失血等，值得在有條件的基層醫院推廣。

參考文獻

[1]趙光宇，龐 琦，司志超，等.介入栓塞聯合手術治療巨大腦膜瘤(附12例報告)[J].中國微侵襲神經外科雜志，2006，11(1):16-17.

[2]茍章洋，游 潮，漆 建，等.大型和巨大型腦膜瘤手術治療[J].華西醫學，2006，21(3):505-506.

[3]譚源福，秦坤明，肖紹文.應用瘤內切瘤技術切除巨大型顱內腫瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志，2003，8(8):367-368.

[4]林 寧，張嚴國，周迎春，等.182例顱內大型腦膜瘤的顯微手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2006，11(4):193-195.

(收稿日期:2009-05-04 修回日期:2009-09-11)

(編輯:潘明志)