腹部閉合性損傷早期診斷策略探討

【關鍵詞】 腹部損傷;閉合性;早期診斷

文章編號:1003-1383(2009)05-0574-02

中圖分類號:R 656文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.035

近年來，腹部閉合性損傷不斷增多。由于腹部閉合性損傷病情復雜，病情變化快，并發癥多，風險大，如早期診斷難以明確就會導致嚴重后果。因此，醫護人員必須有高度的責任感，對腹部閉合傷盡早做出診斷及處理。在此收集從1998年10月至2009年1月我院診治的腹部閉合性損傷221例，現就其早期診斷要點討論如下。

資料與方法

1.一般資料 本組221例，男180例，女41例;年齡0.4～83歲，平均年齡35.2歲。受傷至入院時間0.5～72.5 h，平均7.3 h。腹腔單一臟器損傷120例(54.30%)，其中脾破裂39例，肝破裂24例，腸系膜裂傷15例，腹膜后血腫10例，小腸破裂9例，結腸損傷、胃挫傷各4例，肝包膜下血腫、腎挫裂各3例，脾包膜下血腫、胰腺損傷、十二指腸損傷、膀胱破裂各2例，胃破裂1例。腹腔2個或2個以上臟器損傷62例(28.05%)，其中腸及腸系膜損傷或并腹膜后血腫30例，脾破裂及腸損傷7例，肝并脾破裂5例，肝、脾破裂并腸系膜、小腸損傷4例，腎挫裂及腸系膜損傷并腹膜后血腫4例，胃及腸破裂2例，其他多發損傷10例。腹部閉合性損傷并腹外多發傷39例(17.65%)，其中合并單側或雙側肋骨骨折并血和(或)氣胸9例，顱腦損傷8例，四肢骨折5例，骨盆骨折4例，顱骨并四肢骨折3例，骨盆骨折并下尿道斷裂2例，肺挫傷2例，顱腦損傷并骨盆骨折2例，其他4例。

2.治療方法 急診手術173例(78.28%，其中腹腔鏡手術11例)，保守治療48例(21.72%)，保守治療中48 h內中轉手術17例(中轉率35.42%)，48 h～1 W內中轉手術4例(中轉率8.33%)，1 W以上中轉手術2例(中轉率4.17%)。腹部手術種類包括脾切除、脾部分切除、脾修補;肝修補、不規則肝段切除;腸系膜修補;腸部分切除、腸修補;結腸造瘺;腹膜后血腫清除;胰體尾吻合、胰體尾切除;胃修補;腎部分切除、腎切除、腎修補;膀胱修補;部分腸管輕度挫傷、胃挫傷、小腸系膜小血腫、肝包膜下血腫及腹膜后小血腫未做特殊處理;其他損傷給予相應修補;腹以外的多發傷由專科同時或延期作相關處理。

結果

本組明確腹部閉合性損傷診斷用時最短0.5 h，最長79 h，平均4.0 h，有23例(10.41%)超過24小時獲延遲診斷，其中延誤診斷7例(3.17%)。手術196例中，受傷至手術時間1.5～172 h，平均14.5 h，首診至手術時間1.0～168 h，平均8.0 h，腹腔積血量400～11 000 ml，平均1 300 ml。急診手術173例中，受傷至手術時間1.5～75 h，平均9.5 h，首診至手術時間1.0～22 h，平均5.5 h，腹腔積血量550～11 000 ml，平均1 700 ml。本組腹部損傷治愈192例(86.88%)，死亡23例(10.41%)，其中以腹部損傷為致命傷且延遲診斷4例。死亡病例中復合多發傷14例;腹腔單一臟器損傷肝破裂傷3例(其中術中死亡2例)，脾破裂1例，腸破裂修補術后肺動脈栓塞1例;腹腔2個以上臟器損傷4例。

討論

1.腹部閉合性損傷的特征

(1)不可預料性:多數具有突然性，造成病史不清，又由于腹壁與腹腔不相通，診斷困難，如果治療不及時，后果嚴重。針對這種情況，筆者體會:①重視體格檢查，迅速完成重要的體格檢查，判定腹腔的基本情況，這對爭取寶貴的搶救時間具有重要意義。②問清損傷距來院時間非常重要，傷重者損傷時間越長出血也越多，機體組織乏氧加重，容易導致重度失血性休克和感染性休克以及多臟器功能衰竭，病死率高。

(2)復雜性:腹部閉合性損傷常可累及腹部多個器官，也可以是腹部以外的多發傷合并腹部閉合性損傷，尤其隱蔽性腹部閉合性損傷，早期易被漏診或延遲診斷。本組病例中合并其他部位損傷高達17.64%。分析本組情況，其復雜性常體現在:①早期傷情不明顯，往往需要經過一定的時間才會有較明顯的癥狀或體征，如空腔臟器破裂口不大或是挫傷，實質臟器包膜下破裂，損傷發生在胸廓內腹腔、腹膜后間隙和盆腔等隱匿區;②腹外其他部位的嚴重損傷或直觀的開放性損傷，掩蓋了腹部癥狀體征或者首診忽視了腹部情況。歸納起來，主要有如下三類，一是合并中樞神經系統損傷，患者昏迷、截癱、休克等很易掩蓋腹部表現;二是合并下胸部損傷，救治中只注意胸痛、呼吸困難等癥狀而忽略了腹部表現;三是合并脊柱及(或)骨盆骨折，可造成膀胱破裂、骶前靜脈撕裂和(或)嚴重的腹膜后血腫。本組此類多發傷有很高的病死率，值得警惕。③首診時經驗、技術或條件的制約，或觀察不嚴密或過分依賴特殊檢查結果等。因這類傷情復雜嚴重，給腹部損傷的診療帶來很大困難，尤其是體型肥胖者，本組腹部閉合性損傷延遲診斷23例中有16例發生在肥胖病人，值得警惕。

(3)高危性:本組死亡23例(10.41%)，有較高的病死率，尤其是復合多發傷病死率高達35.90%，其次腹部多發傷、腹部閉合性損傷延遲診斷亦為常見致死原因。

2.腹部閉合性損傷的早期診斷策略

(1)首診負責制及處理原則:本著病人利益至上的原則，對腹部閉合傷患者入院后，第一時間實施緊急醫療處理措施，如進行生命體征、脈搏、血壓監測及抗休克治療，初步判斷腹部閉合傷造成腹腔內臟器損傷的情況。在條件許可的情況下，進行必要的輔助檢查，以最快的時間做出初步診斷，并采取積極有效的治療措施，用“損傷控制性理論”完成手術，以挽救病人生命為第一要素。對癥狀、體征不明顯者留院密切觀察，如病情變化隨時手術;對有合并多發傷者給予包扎、止血、固定;對休克、昏迷的患者積極搶救，包括氣管插管或氣管切開、心肺復蘇等。

(2)強調早期臨床診斷為主，診斷、治療同時進行:復合傷中在以腹部創傷為主的情況下，應做到診斷簡便易行、快速、合理、準確。本人體會關鍵在于:①強調10 min內完成4項生命體征的檢測，初步判定有無休克的發生，完成重要的體格檢查，判定腹腔的基本情況。②腹腔穿刺是腹部閉合性損傷診斷的必要手段，在完成體檢后，根據具體情況，迅速實施腹穿，以判定腹腔臟器的損傷程度以及腹腔積液的基本性質，基本可以完成最初診斷，為搶救患者奠定基礎。③迅速建立靜脈通道，采取邊觀察邊治療邊檢查的方針，一旦明確有手術指征立即采取手術治療。本組有13例肝、脾破裂并大出血(出血量達3000～11 000 ml)病人，正因為首診迅速建立靜脈通道而贏得了寶貴的手術搶救時機。

(3)敏銳的傷情觀察及正確的臨床判斷:首診有下列情況時應立刻考慮有腹腔內臟損傷:①出現休克而難以用腹部以外原因解釋;②持續性劇烈腹痛，伴腹脹惡心嘔吐者;③有嘔血、便血、血尿者;④腹部膨隆、腹肌緊張、板狀腹、壓痛反跳痛明顯者;⑤叩診肝濁音界縮小或消失，腹部有移動性濁音;⑥腸鳴音減弱或消失;⑦肛門直腸指診，指套上帶血;⑧呼吸困難，以胸式呼吸為主。尤其是第①至第⑥點是及時果斷實施急診手術的依據。本組出現上述之一情況者共67例，占30.32%，均能在傷后早期明確診斷并及時手術治療。沒有上述典型表現者，診斷性腹腔穿刺、腹部X線立位片、B超、CT對診斷有較大價值。應從以下幾方面分析作出早期診斷:①密切觀察患者生命體征和腹部體征變化。②腹腔診斷性穿刺為一簡單、快速、安全的方法，尤其對輔助科室條件差的鄉鎮衛生院值得推廣。反復多次穿刺，不同時間、不同部位進行穿刺可以增加成功率[1]。但腹穿陰性也不能排除臟器損傷的可能性，必須結合受傷史、臨床癥狀和其他陽性體征綜合分析。③X線腹透見膈下有游離氣體是胃腸破裂的可靠依據，左側橫膈升高、胃泡右移、橫結腸距離增寬是脾破裂的間接征象。④B超、CT檢查可見破裂部位及腹腔內積液，肝、脾被膜下破裂可顯示肝脾增大。⑤紅細胞、血紅蛋白的動態監測:早期升高以后逐漸下降。

(4)腹腔鏡的應用:對早期腹部閉合性損傷者，也可予腹腔鏡檢查，在診斷的同時進行治療[2]。既可避免內傷陰性的剖腹探查，又能對腸系膜出血、內臟小裂口等進行電凝止血、明膠海綿填塞、壓迫、修補、沖洗等處理，同時能夠減少術后并發癥，及早康復。筆者認為對腹腔積血、積液較少的病人予腹腔鏡探查是有優勢。

(5)輔助檢查應用原則:應以常規檢查為主，先搶救后檢查或搶救檢查并行，CT、核磁檢查應考慮患者的承受時間和對疾病的診斷程度。提倡減少檢查時間，快速掌握疾病的主要原因，次要疾病可以不去等待確切診斷，有手術指征的以開腹探查所掌握的情況為依據，再行補充診斷，以提高搶救的成功率。

參考文獻

[1]禚守榮，戰志勇.腹部閉合性損傷134例診治體會[J].中華腹部疾病雜志，2005，5(10):725.

[2]鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術中的應用[J].中國實用外科雜志，2004，24(1):29-31.

(收稿日期:2009-09-11 修回日期:2009-09-28)

(編輯:潘明志)