食管內(nèi)支架放置治療食管狹窄

【關(guān)鍵詞】 食管狹窄;吞咽困難;球囊擴張;鎳鈦合金記憶支架

文章編號:1003-1383(2009)05-0569-02

中圖分類號:R 571+.1文獻標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.031

食管狹窄是引起吞咽困難的主要原因，影響患者的營養(yǎng)攝入，嚴(yán)重時直接危及患者生命。食道內(nèi)支架置入治療食道狹窄是一種安全、有效的治療方法，并發(fā)癥少，成功率高。自1998年以來，我們利用國產(chǎn)鎳鈦記憶合金食管支架，對64例食管良、惡性狹窄患者在X光下經(jīng)球囊擴張后行食管內(nèi)支架置入術(shù)治療，取得良好的效果，報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組共64例，男43例，女21例;年齡19～76歲。其中食管化學(xué)灼傷2例，食管、賁門癌性狹窄44例，食管氣管瘺3例，食管、賁門癌術(shù)后吻合口狹窄 15例。狹窄段位于主動脈弓上者12例，位于食管中段者31例，位于賁門部(包括賁門癌術(shù)后)21例。根據(jù)患者吞咽困難程度的臨床表現(xiàn)，將吞咽困難分為 0~3級[1]:0級:無吞咽困難;1級:能進半流質(zhì);2級:僅能進流質(zhì);3級:吞咽流質(zhì)及水均有困難。本組64例均有吞咽困難，其中2級41例，3級23例。

2.器材與方法 采用國產(chǎn)鎳鈦記憶合金食管支架，中間直徑為16~20 mm，支架長4~16 cm。術(shù)前常規(guī)行胃鏡及食管鋇透攝片，以明確狹窄的性質(zhì)、部位、長度及狹窄程度等，選擇合適的支架，根據(jù)患者不同性質(zhì)的食管狹窄，置放不同的食管支架，對食管良性狹窄患者置放普通金屬網(wǎng)狀支架;惡性狹窄及食管氣管瘺的患者置放滌綸被覆金屬支架(簡稱帶膜支架);賁門部吻合口狹窄患者置放滌綸被覆的上喇叭口狀防返流支架。一般支架應(yīng)比狹窄段長出2 cm為宜，在支架置入前先行狹窄部球囊擴張，一般預(yù)擴至12~15 mm寬徑后，再通過導(dǎo)引導(dǎo)絲將裝有食管支架的推送器送至食管內(nèi)，在X光透視下，將支架中心定位于食管狹窄部的中心，然后釋放支架，同時觀察支架定位情況及擴張程度，待支架完全釋放后2~3分鐘，給予患者口服帶造影劑的溫開水(約40~50℃)150 ml，以便觀察狹窄部支架置入后的擴張程度，并使支架能隨溫度而擴張至最佳狀態(tài)。術(shù)后給予患者口服慶大霉素 3~5天。

3.效果判斷 將支架置入后的膨脹狀態(tài)分為三種:滿意:支架完全膨脹;基本滿意:支架膨脹不完全，但鋇劑通過基本順利;不滿意:支架膨脹不佳，鋇劑通過不順。

結(jié)果

本組 64例食管狹窄患者，共置入支架66根，均一次獲得成功。吞咽困難者置入支架后均恢復(fù)到0~1級。其中3例食管氣管瘺患者置入帶膜支架后，瘺道消失，患者口服流質(zhì)無嗆咳癥狀。置入支架24 h后觀察效果，滿意56根，占84.8%，基本滿意10根，占15.2%，不滿意0根。術(shù)后對病人均進行定期隨訪，常規(guī)行GI檢查，以了解術(shù)后支架位置及擴張程度等。3個月后3例出現(xiàn)支架輕度下移(下移約30%~40%)，但患者仍能進普食，體重增加。6個月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有5例支架脫落至胃內(nèi)，4例出現(xiàn)支架段狹窄行支架內(nèi)球囊擴張后，狹窄基本消失。6例因上消化道大出血而死亡。圖1～3為3例不同患者置入支架前后X攝片對比。

討論

根據(jù)聯(lián)合國衛(wèi)生組織調(diào)查，中國食管癌的發(fā)病率和死亡率都居世界首位[2]。食管賁門癌病人晚期幾乎都面臨吞咽困難的問題，嚴(yán)重威脅著患者的生命，放射治療后雖部分病例癥狀有所緩解，但放療后局部纖維化疤痕狹窄及放療后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性仍較大。部分患者雖經(jīng)手術(shù)治療，但食管吻合口狹窄仍是外科臨床較為棘手的問題。常用的雙腔球囊擴張、旁路再造術(shù)等治療，近期效果雖較好，但仍存在再度狹窄的可能，遠(yuǎn)期療效較差。

1983年，F(xiàn)rimberger[3]首先報道用金屬支架治療食管狹窄獲得成功，且并發(fā)癥少。在此基礎(chǔ)上，近年來Stent材質(zhì)和工藝上進行了很大改革，采用的鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架，具有良好的生物相容性，且富有彈性和柔韌性，克服了傳統(tǒng)支架的缺點[4]，能夠更好的適應(yīng)食管的正常生理狀態(tài)。支架表面被覆的滌綸膜，能防止腫瘤組織穿過網(wǎng)孔進入食管，而引起食管重復(fù)狹窄;上、下喇叭口能更好地將支架固定于食管狹窄段;支架下端帶單向膜的防返流支架置入于賁門部，能起到賁門括約肌相類似的作用，防止胃內(nèi)容物返流入食管內(nèi)而引起食管炎癥;對由于食管癌引起的食管氣管瘺病人置入帶膜支架，能達到閉合瘺管，恢復(fù)吞咽功能的作用，解決了患者的飲食問題，為進一步接受化療和放療創(chuàng)造條件，因此，對于食管氣管瘺患者置入帶膜支架是一種有效的姑息治療方法，死亡率低且很少有并發(fā)癥。支架放置病例的選擇雖無特別禁忌證，但筆者認(rèn)為有以下情況之一者，則不宜置放食管支架:①有嚴(yán)重惡液質(zhì)患者;②有嚴(yán)重心律失常者;③合并多發(fā)性消化道梗阻的患者。因此，術(shù)前常規(guī)行GF、GI及 EKG檢查是必要的，這有助于明確引起食管狹窄的性質(zhì)、原因、部位、長度、狹窄的程度及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

根據(jù)多年來的臨床經(jīng)驗積累及復(fù)習(xí)有關(guān)文獻，筆者認(rèn)為置入食管支架后常見的不良反應(yīng)及并發(fā)癥有:①胸骨后痛脹感，多為一周左右消失;②支架滑落，多為患者進冷飲、冷食后所致;③置入支架時刺激迷走神經(jīng)，引起心律失常;④食管上端癌置入支架后有可能引起腫瘤壓迫氣管而致呼吸困難;⑤頑固性呃逆。以上癥狀經(jīng)對癥治療后，多可得到緩解并逐步消退。患者也可出現(xiàn)再度狹窄，主要是由于腫瘤繼續(xù)生長所致，多見于生存期較長的患者。

總之，食管狹窄患者行食管內(nèi)支架置入治療是一種安全、有效的治療方法，成功率高，并發(fā)癥少，見效快，不僅可減緩食管狹窄程度，緩解吞咽困難，更可以改善病人的的營養(yǎng)攝取，延緩生命，提高生存質(zhì)量。

參考文獻

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(收稿日期:2009-07-01 編輯:潘明志)