切開復位內固定治療三踝骨折合并距骨半脫位的療效分析

【關鍵詞】 三踝骨折;骨折固定術;脫位

文章編號:1003-1383(2009)05-0568-02

中圖分類號:R 683.42 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.030

踝關節結構復雜，三踝骨折是踝關節同時合并有內踝、外踝及脛骨遠端后唇(后踝)的骨折，容易造成踝關節后外側不穩并距骨脫位或下脛腓聯合分離，是一種復雜性踝關節骨折。治療上多傾向于切開復位內固定治療，以恢復并穩定踝穴和距骨的解剖關系。2004年10月～2008年8月，我科共收治三踝骨折合并距骨半脫位患者27例，均行手術治療，效果滿意。

臨床資料

1.一般資料 本組27例中男20例，女7例;左側15例，右側12例;年齡25～54歲。損傷原因:車禍傷9例，墜落傷9例，重物砸傷4例，摔傷5例。其中開放性骨折8例，閉合骨折19例。按LaugeHansen分類法:旋前外旋型(PE)14例，旋前外展型(PA)11例，旋后外旋型(SE)2例，均伴有距骨半脫位。合并下脛腓聯合分離20例，合并顱腦損傷1例、腎挫傷2例。2例在入院時已有張力性水皰。術前常規行患側踝關節正側位X線檢查，同時本組病人常規行踝關節CT掃描及骨三維重建檢查。

2.手術方法 閉合骨折患者術前均行跟骨牽引，視軟組織情況及早手術(傷后3～14 d)。開放性骨折急診清創縫合，傷后在8 h內者清創后即予內固定，超過8 h者先予清創縫合并行跟骨牽引，10～14 d后傷口愈合后手術。采用腰麻或連續硬膜外麻醉，術中使用氣囊止血帶，患者取仰臥位并在患側臀下墊高使軀干及小腿內旋。選用腓骨后外側入路暴露后踝及外踝骨折塊，在腓側肌腱和跟骨肌腱之間注意保護腓腸神經。接著用脛骨遠端前內側弧形切口暴露內踝骨折，沖洗并清除骨折斷端間血腫或肉芽、嵌鈍的骨膜或韌帶、筋膜。先處理后踝骨折，利用骨折周緣作為骨折塊復位的參照，選用克氏針或尖頭復位鉗臨時復位，垂直于骨折面擰入2枚拉力螺釘;接著處理外踝骨折，助手手法牽引復位，復位鉗臨時固定，腓骨解剖鋼板或1/3管型鋼板固定骨折端，再常規檢查下脛腓聯合的穩定性，合并下脛腓聯合分離者，用1～2枚皮質骨螺釘于下脛腓聯合近端2～3 mm自腓骨后外側向脛骨前內側呈傾斜25°～30°、釘頭向近側斜行穿3層皮質置入固定下脛腓聯合，也可經外踝鋼板擰入這枚螺釘;最后處理內踝骨折，以2枚松質骨螺釘固定。C臂X 線機透視骨折復位及固定位置滿意后，修補破裂關節囊，放置膠管引流，逐層縫合切口各層。

3.術后處理 術后踝關節中立位膝下石膏或支具外固定制動，術后抗炎、預防血栓、對癥治療，48 h內拔除引流管后可于床上進行肌肉收縮鍛煉，2周后去除外固定，踝關節主動背、跖屈活動行功能練習。視骨折愈合情況在扶拐幫助下患肢漸進加大負重量。術后12周取出下脛腓關節固定螺釘，待骨折達臨床愈合后完全負重。

結果

本組27例均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均19.4個月。骨折全部獲骨性愈合，平均愈合時間3～4個月。隨訪時療效評定根據BairdJackson評分系統進行評定[1]，包括疼痛、踝關節的穩定性、行走能力、跑步能力、踝關節的活動范圍、踝關節X線測量等評價指標。本組病例優12例，良10例，可3例，差2例，優良率81.5%。1例開放性骨折術后5 d出現感染，經局部換藥、反復沖洗及全身應用抗生素2周后切口愈合。術后均未發生骨不連、骨折畸形愈合等并發癥，無下脛腓關節固定螺釘斷裂發生。

討論

踝關節結構復雜，暴力作用的機制及骨折類型也較多樣，三踝骨折為關節內骨折且多合并韌帶損傷、距骨半脫位，治療的關鍵是恢復踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置以及負重關節面的平整光滑，同時也要注意韌帶的修復和下脛腓聯合的穩定重建。在治療上應該對損傷的機制、位移方向、踝關節的穩定性以及韌帶損傷的程度進行綜合的分析，以恢復踝關節的結構及穩定性為原則，選擇合理的治療方案。踝關節CT掃描及骨三維重建檢查能更直觀地了解骨折的情況和復雜程度，有條件的應常規檢查。

Tometta等[2]認為，累及關節面的后踝骨折碎片如超過1/4 關節面時，應行解剖復位，再以1～2枚加壓螺釘或三葉草鋼板固定，可收到滿意的效果。本組病例三踝骨折合并距骨半脫位，以距骨后脫位較多見，考慮為后踝骨折塊均較大，造成踝穴后方失穩，故本組后踝骨折塊復位后均需內固定。本組病例有20例合并下脛腓聯合分離，占74.1%，按LaugeHansen分類法:旋前外旋型(PE) 14例，旋前外展型(PA) 11例，故臨床上處理這兩種踝關節骨折病例時應注意合并下脛腓聯合分離可能。

處理外踝骨折及下脛腓聯合分離應注意: ①釘擰入時務必注意維持腓骨長度和腓骨踝關節面15°的外傾斜角，同時避免腓骨前移脫離脛骨切跡。②一般固定腓骨雙側及脛骨外側3層皮質即可，不需4層皮質固定，以免完全限制踝關節活動，也容易出現斷釘。③旋緊螺釘時須背伸踝關節90°甚至過度，以免踝穴過緊。④進釘方向自腓骨后外側骨面向脛骨前內側方向傾斜斜25°～30°，并向近端斜行10°～15°旋入固定，因為有分力的存在，負重時較平行踝關節的橫行螺釘不易折斷[3]。⑤視骨折愈合情況在扶拐幫助下患肢漸進加大負重量。術后12周取出下脛腓關節固定螺釘，待骨折達臨床愈合后完全負重。

總之，三踝骨折合并距骨半脫位采用手術治療可恢復并穩定踝穴和距骨的解剖關系，踝關節可早期功能鍛煉，并可獲得滿意治療效果。

參考文獻

[1]劉云鵬.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定指標[M].北京:清華大學出版社，2002，236-237.

[2]Tometta P 3rd，Collinge C，Karges D E.Trimalleolar ankle fracture[J].J Ohop Trauma，2001，15(4):304-306.

[3]費紅良，董根榮，石盛生，等.踝骨折合并踝關節脫位的綜合術式評價[J].中國初級衛生保健，2009，23(6):155-156.

(收稿日期:2009-09-10 修回日期:2009-09-28)

(編輯:潘明志)