上腹部手術全麻聯合胸段硬膜外麻與單純全麻效果比較

【摘要】 目的 觀察全身麻醉聯合胸段硬膜外麻醉與單純全麻在上腹部手術時的臨床效果。方法 選擇50例擬行擇期上腹部手術的ASAⅠ～Ⅱ級患者，隨機分為單純全麻組(A組)和全麻聯合胸段硬膜外麻組(B組)。B組麻醉誘導前行胸段硬膜外穿刺置管，兩組麻醉誘導及氣管內插管完成后，持續靜脈泵注丙泊酚，間斷給予芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管時(T2)、切皮時(T3)、拔管時(T4)、拔管后10min(T5)的心率和平均動脈壓，同時記錄術中兩組的麻醉用藥量， 術畢拔管時間及術后躁動情況。結果 與T0時點比較:A組在T2、T3、T4和T5時點心率、平均動脈壓均有明顯上升(P<0.05)，而B組的心率、平均動脈壓在上述的四個時點無明顯變化(P>0.05);A組的心率、平均動脈壓在上述的四個時點比B組明顯上升(P<0.05)，B組的全麻藥用量，術畢至拔管時間和術后躁動發生率均明顯低于A組(P<0.05)。結論 聯合麻醉較單純全麻術中循環波動小，全麻用藥量減少，患者術后蘇醒迅速，拔管快，并可提供更完善的術后鎮痛。

【關鍵詞】 胸段硬膜外麻醉;全身麻醉;上腹部手術

文章編號:1003-1383(2009)05-0552-02

中圖分類號:R 656.061.412文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.021

全身麻醉聯合胸段硬膜外麻醉已日漸廣泛地應用于上腹部手術。本文觀察比較了我院行上腹部手術運用單純全麻或全麻聯合胸段硬膜外麻醉時患者循環功能的變化及全麻用藥量和蘇醒情況， 現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇2007年5月～2009年1月在我院行擇期上腹部手術患者50例，其中男36例， 女14例，年齡30～67歲，體重40～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級。手術種類包括膽總管探查術16例， 膽囊切除術15例，胃大部切除術11例，胃癌根治術8例。術前有高血壓5例，糖尿病2例。術前將患者隨機分為兩組:每組25例，A組為單純全麻，B組為全麻聯合胸段硬膜外麻醉。

兩組患者性別、年齡、體重、病種構成、手術時間差異無統計學意義(見表1)。

2.麻醉方法 術前30min肌注魯米那鈉針0.1g，阿托品0.5mg。入室后建立靜脈通道，用邁瑞9000監護儀連續監測ECG、HR、BP、SpO2 。A組靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、異丙酚1mg/kg、維庫溴銨1mg/kg行麻醉誘導，氣管插管后機械通氣， 潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～14次/分，吸呼比1∶2。術中用微量泵輸注丙泊酚4mg/(kg #8226;h)，間斷追加維庫溴銨和芬太尼維持麻醉，以患者能耐受氣管導管為準。B組先根據手術部位選擇相應胸段硬膜外腔穿刺， 向頭端置管3.0cm，注入試驗量1.5%利卡多因5ml，觀察5～12 min，無腰麻征象后注入0.5%布比卡因5～8 ml，測得麻醉平面后實施全麻(同A組)，術中每隔60min 經硬膜外腔導管注入0.5%布比卡因5～8ml，術中微量泵輸注丙泊酚2～4mg/(kg #8226;h)，間斷追加維庫溴銨和芬太尼維持麻醉，以患者能耐受氣管導管為準。術畢保留硬膜外導管行術后鎮痛。

3.觀察指標 記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管時(T2)、切皮時(T3)、拔管時(T4)、拔管后10min(T5)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。記錄手術中兩組的麻醉用藥量，術畢拔管時間及術后躁動情況。

4.統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以均數±標準差(-±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

結果

1.兩組各時點HR、MAP的比較 組內比較:A、B兩組HR、MAP在T1時點較T0時均有降低(P<0.05)， A組在T2、T3、T4和T5時點HR、MAP較T0時點均有明顯增加(P<0.05)，而B組的HR、MAP在上述的四個時點較T0時點無明顯變化(P>0.05);組間比較: A組的HR、MAP在T2、T3、T4和T5四個時點分別比B組均明顯增加(P<0.01或P<0.05)，見表2。

2.全麻藥用量A組比B組均明顯增多(P<0.01)，見表3。

3.術畢至拔管時間B組(4±4min)比A組(19±6min)明顯縮短(t=10.401，P<0.05);A組有8例拔管后出現躁動、疼痛等癥狀， 需用藥進行鎮靜及止痛，而B組病例拔管后安靜，只有2例出現煩躁及傷口疼痛癥狀，經卡方檢驗，χ²=4.50，P<0.05，組間比較差異有統計學意義，B組躁動發生率較A組低。

討論

硬膜外麻醉作為國內常用的麻醉方式，單純用于上腹部手術有其局限性，不能有效阻滯迷走神經反射亢進或明顯的牽拉反應，甚至會引起反射性心跳驟停。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺點，發生率高，難于完成一些難度大、復雜、時間長的手術[1]。全麻雖然可以克服硬膜外麻醉的上述不足，但其麻醉誘導和維持較復雜，各種手術刺激均有引起血流動力學劇烈波動的風險，且術畢蘇醒時間較長，鎮痛效果不完全。因此，近年來主張上腹部手術采用全麻聯合硬膜外麻醉[2，3]，以取長補短，使患者更好的適應病理、生理變化，保持內環境穩定。 觀察的50例患者中，采用兩種麻醉方法均取得較滿意的效果，未出現明顯不良并發癥。其中全麻聯合硬膜外麻醉組患者在整個手術過程中循環系統的波動要小于單純全身麻醉組，提示全麻聯合硬膜外麻醉較單純全身麻醉方法更能有效抑制傷害性刺激對機體的影響。由于全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，而不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質激素的合成分泌[4]，因而對手術刺激仍可產生明顯的心血管反應。硬膜外阻滯可阻斷交感神經傳出的沖動，減少血中兒茶酚胺濃度，抑制手術給患者造成的強烈應激反應。本結果同時觀察到，B組較A組術中全麻用藥量顯著減少，患者術后蘇醒迅速，拔管快，在蘇醒期無疼痛，從而使蘇醒期較平穩。但其缺點是操作繁瑣，在硬膜外阻滯下施行全麻誘導，低血壓的發生率較高，主要與血管擴張導致相對血容量不足有關，應注意在硬膜外麻醉給藥的同時，及時補充有效血容量并嚴密監測血流動力學變化。

因此，我們認為全麻復合硬膜外麻醉能為上腹部手術提供更好的手術條件，是上腹部手術的良好麻醉選擇。

參考文獻

[1]伍榮志，黃 漫，陳美嬋，等.硬膜外麻醉不全與硬膜外鎮痛的研究分析[J].中國現代醫生，2007，45(19):22-23.

[2]欒豐年， 楊利民.硬膜外阻滯復合淺全麻用于上腹部手術患者的觀察[J].中國醫藥導報，2008，5(8):159.

[3]馬愛兵，張 健，曹 敏.靜脈全麻復合硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(5):449-450.

[4]程靜林， 李 靜，于明達，等. 靜脈麻醉加硬膜外阻滯在食道癌手術中的應用[J].中華麻醉學雜志，2007，17(1):49.

(收稿日期:2009-06-07 修回日期:2009-08-27)

(編輯:崔群飛)