腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術新法盆底成形67例臨床探討

康 萍 計小延

禮泉縣婦幼保健院，陜西咸陽 713200

腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術是現代微創婦科治療子宮良性病變一項備受推崇手術方式，萃取了腹腔鏡的良好視野及陰式子宮切除不開腹的共同優點，提高了手術的成功率和安全性，拓展了陰式子宮手術的適應癥，避免了開腹，減少了創傷，術后快速康復，縮短了住院時間[1]。但是臨床中只重視子宮病變的切除，而對陰道殘端感染，殘端漏，殘端肉芽腫，殘端疝，內出血，腹膜外血腫，等陰道殘端病變屢見報道，忽視盆底成形對患者康復的重要性。子宮切除術后常規陰道放置膠管引流，對患者造成痛苦。從而探索一種安全、可靠、創傷小的盆底成形手術方式顯得格外重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現將該院自2008年10月—2010年10月腹腔鏡輔助陰式子宮全切術新法成形67例與對照組86例資料分析報告如下。

傳統盆底成形86例患者手術情況：殘端漏1例，殘端肉芽腫3例，殘端感染2例，腹膜外血腫2例，內出血1開腹止血例，殘端疝1例，平均住院日7～10 d。對照組新法成形67例患者手術情況：殘端肉芽腫1例，殘端排線反應1例，平均住院日5～7 d。

1.2 手術方式

1.2.1 腹腔鏡手術部分 建立氣腹，壓力11～14 mmHg，3個小切口：臍孔上或下10 mm，左下腹與麥氏點對應點5 mm，麥氏點10 mm。保留雙側附件，雙極電凝切斷圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，雙側殘端切斷后用1#無損傷線縫扎并保留牽引線。切除附件者，電凝，切斷圓韌帶及骨盆漏斗韌帶，電勾打開子宮膀胱腹膜返折，向下分離膀胱達宮頸外口水平，兩側至圓韌帶，剪開闊韌帶后葉并分離疏松組織至血管，電凝，切斷，雙側縫扎子宮血管保留牽引線。

1.2.2 經陰道部分 ①1：1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道穹窿黏膜下及子宮膀胱間隙，時局部黏膜稍水腫，高血壓，心臟病患者僅應用生理鹽水。②沿陰道穹窿環形切開陰道壁。鈍，銳性膀胱宮頸間隙，分離至前后腹膜返折，剪開。③鉗夾，切斷子宮骶，主韌帶，雙道縫扎。④取出子宮，體積大的子宮行體積縮減[2]。

1.2.3 新法盆底成形 ①在腔鏡引導下將雙側殘端牽引線牽至陰道，半荷包關閉雙側腹膜角，使附件，血管，輸卵管殘端置于腹膜外，沿3～9點橫行關閉盆底腹膜。②縫合筋膜腔，沿筋膜內1 cm處“十”絞索成形（圖1），使成形后陰道殘端兩角與子宮骶，主韌帶在腹膜外，筋膜內形成中軸線，可以防止陰道頂脫垂，脫垂性同時行陰道前后壁修補術。③用甲硝唑沖洗殘端，檢查無出血剪掉牽引線，2#0無損傷線垂直褥式全層縫合陰道殘端。④成形完成后，腔鏡下檢查盆腔，見腹膜內光滑，生理鹽水沖洗盆腔，碘伏消毒陰道殘端，留置導尿，手術結束（圖2）。

圖1

圖2

2 結果

手術效果67例新法盆底成形手術均成功，殘端肉芽腫1例，殘端排線反應1例。較對照組有顯著療效，平均住院日縮減明顯，無一例感染，術后病理檢查結果無惡性病變，患者滿意度提高。

治療效果與術后隨訪43例患者均無異常不適，1例殘端肉芽腫經用聚維酮碘栓治療1周，殘端肉芽腫消失。1例患者術后40 d排線反應，取出縫線后碘伏消毒處理，經治痊愈。對前后壁修補患者5例1年隨訪無1例復發。隨訪患者均行腹部B超檢查未發現異常，夫妻生活無明顯不適。

3 討論

腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術行新法盆底成形手術優點結合了腹腔鏡良好的視野，容易接近陰道和直腸，徹底止血，避免了周圍臟器付損傷。行盆底成形能在腹腔鏡視野監測下縫合時進出針位置準確，腹膜外、筋膜內形成軸線張力，內腹膜光滑、很好的探查關閉陰道殘端情況。腹腔鏡輔助下行陰式子宮全切術盆底成形，尤其對脫垂性子宮更具優勢，應用新法盆底“十”成形使陰道前后壁得到修補，有效的預防了陰道頂脫垂發生。對于盆腔粘連嚴重、合并附件良性病變時，腹腔鏡分離更具優勢，術后陰道殘端的處理我們依然運用盆地成形進行了初步嘗試，術后盆腔我們放置了負壓引流管，充分引流，同樣能達到確切需要行陰道引流的效果，對患者易于接受，更有益患者早下床，護理便捷，減少了并發癥，恢復快，住院時間短的微創優勢[3]。

[1]商九香，張紅梅，劉彥，等.腹腔鏡輔助的次全子宮切除手術與傳統開腹手術的比較研究[J].中國微創外科雜志，2005，5（10）：803-804.

[2]尚慧玲，李光儀.腹腔鏡全子宮切除術1006例分析[J].實用婦科雜志，2006，22（22）：557-558.

[3]謝慶煌，柳曉春.經陰道系列手術圖譜[M].北京：人民軍醫出版社，2012.