理賠不僅止于條款

針對(duì)當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)中的眾多保險(xiǎn)糾紛，本刊在以前的報(bào)道中，從不同的角度，將保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)以及相關(guān)的專業(yè)知識(shí)介紹給了讀者。近日，一個(gè)簡(jiǎn)單的理賠案例讓本刊記者略感意外的同時(shí)，也深深感受到了保險(xiǎn)的深層內(nèi)涵——以人為本、保障需求。

在保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的今天，保險(xiǎn)公司既要維護(hù)股東和消費(fèi)者的利益，又要注重經(jīng)營業(yè)績的提升。如何處理好業(yè)績與原則之間的關(guān)系?記者的一位朋友曾投保某保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)，由于出險(xiǎn)地點(diǎn)是外地，不能提供受傷的具體地點(diǎn)和當(dāng)時(shí)知情人的聯(lián)系方式，保險(xiǎn)公司以其不能提供意外傷害的證據(jù)為由拒絕賠付。雖然最后經(jīng)過上訴獲得了賠償，但朋友從此對(duì)保險(xiǎn)公司徹底失去了信任。但是，近日一位讀者致電本刊，講述了他所經(jīng)歷的理賠過程，整個(gè)過程也改變了他“保險(xiǎn)理賠難”這個(gè)根深蒂固的印象。

2007年3月10日，北京市民孫某，投保中美大都會(huì)人壽重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)金額為10萬元。2008年7月14日，被保險(xiǎn)人孫某致電中美大都會(huì)人壽，稱其因患“腦部良性腫瘤”，在北京天壇醫(yī)院住院接受手術(shù)治療，并已出院，擬向中美大都會(huì)人壽申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金理賠。

中美大都會(huì)人壽在進(jìn)行理賠審核過程中發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人所患的疾病“纖維型腦膜瘤”剛好屬于這款保險(xiǎn)合同對(duì)“腦部良性腫瘤”約定的除外責(zé)任。如果以除外責(zé)任拒付，投保人也應(yīng)該會(huì)接受。但中美大都會(huì)人壽在核實(shí)沒有其他免責(zé)事由的情況下，認(rèn)為根據(jù)2007年8月1日《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中有關(guān)“腦部良性腫瘤”的定義，被保險(xiǎn)人孫某所患疾病符合其中定義標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此，被保險(xiǎn)人孫某目前所發(fā)生的保險(xiǎn)事故，可認(rèn)為構(gòu)成重大疾病保險(xiǎn)之責(zé)任，并迅速地做出賠付被保險(xiǎn)人孫某重大疾病保險(xiǎn)金10萬元的決定。

保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司與投保者基于誠信訂立的合約，保險(xiǎn)理賠應(yīng)在尊重條款的前提下，以投保者利益最大化為宗旨，來充分體現(xiàn)保險(xiǎn)本質(zhì)的功能——實(shí)現(xiàn)保障。中美大都會(huì)人壽理賠人員表示，早在2007年4月，中美大都會(huì)人壽在綜合考慮新舊版本條款的一些變化情況后，確認(rèn)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的實(shí)施，并向社會(huì)鄭重承諾：對(duì)于《規(guī)范》實(shí)施前投保中美大都會(huì)人壽重大疾病險(xiǎn)的所有投保人，當(dāng)有理賠申請(qǐng)發(fā)生時(shí)，公司將遵循“做有利客戶解釋”的原則，在尊重已簽訂的保險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)上，參照新重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義及《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》執(zhí)行。本案中投保人所患疾病已有可能危及生命，且確實(shí)實(shí)施了開顱手術(shù)，已對(duì)健康造成了嚴(yán)重的影響，本著從投保人利益出發(fā)的原則，中美大都會(huì)人壽決定依合同約定賠付被保險(xiǎn)人重大疾病保險(xiǎn)金10萬元。

“以人為本、提供保障、滿足需求”是保險(xiǎn)業(yè)誠信的深層內(nèi)涵。保險(xiǎn)公司不應(yīng)只是放在心里、掛在嘴邊，更應(yīng)在實(shí)際行動(dòng)中體現(xiàn)出來。保險(xiǎn)公司應(yīng)該努力為大眾百姓提供實(shí)惠安心的產(chǎn)品以及誠信優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。中美大都會(huì)人壽首席行政運(yùn)營官王志林表示，“做有利于客戶的解釋”是中美大都會(huì)人壽六項(xiàng)價(jià)值觀中道德與誠信的具體體現(xiàn)。本案中，中美大都會(huì)人壽對(duì)投保人所提供的經(jīng)濟(jì)上的幫助，是保險(xiǎn)公司與投保者之間建立誠信關(guān)系，并積極兌現(xiàn)承諾的有力證明。