墨西哥醫保制度改革及啟示

摘要： 本文從三個方面分析了墨西哥醫保制度改革及啟示。

關鍵詞： 墨西哥 醫保制度 改革 啟示

墨西哥傳統的醫療體系分為兩大部分，正規行業的職工可以享受到社會保障體系內的醫療服務，其他的人不能享受到這種服務。雖然經過三次大規模的醫療服務體系改革，這種狀況仍然沒有得到根本改觀。

1999年墨西哥政府開始準備新一輪的醫療體系改革，2003年4月，議會通過了一份全民醫療保險法案，即《醫療服務社會保障體系》，2004年1月1日開始推行。它的推行標志著墨西哥所有公民都可以平等地參加公共醫療保險。

墨西哥開始的這場醫療保障制度的改革，對全球的醫療保障改革影響深遠。《柳葉刀》編輯理查德·霍頓評價說：“墨西哥醫療衛生改革已經成為一個全球實驗室，在如何為全體人口提供重要醫療服務的問題上給出一種解決方案，即使是發達國家也可受到啟發。”

本文在此論述這場改革的原因、內容及給人們的啟示。

一、墨西哥傳統的醫保模式及弊端

大多數發展國家的醫療保障體系都存在著各種各樣的缺點，最主要的缺點是這種體系缺乏足夠的財政保障，導致醫保覆蓋率過低，以及家庭在醫療服務方面支出過多。產生這種現象的主要原因有以下幾點：國家對醫療的投入在不同的階層中分配不均；病人醫療費現付資金在總醫療費中比例過高；國家資金投入嚴重不足，只能提供優先的醫療服務。由于老齡化的加劇，以及醫療技術提高導致醫療成本的提高，更加劇了醫療經費不足問題的嚴重性。

作為一個發展中國家，墨西哥的醫療保障體系也存在這些弊端，即國家投入資金不足，資金分配不均，現付資金比例過高。

墨西哥現代化的醫療體系創建于1943年。這一年建立了衛生部(Ministry of Health)和社會保障局( Instituto Mexicano del Seguro Social，IMSS)。這種醫療體系將國民分成兩部分，加入保險的部分（私人部門及正規行業的就業者和他們的家庭，由IMSS管理）和未加入保險的部分（非正規行業的就業者，不工作者等）。因此，這種體系一開始就顯示出一種等級制度，正規行業的就業者有權力、有資格加入醫療保險并獲益，其他人則被排除在外。1960年，國家公務員社會保障和福利委員會( Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado，ISSSTE)成立，這使得聯邦政府雇員及其家庭可以享受到醫療保險。此外，軍隊、國營石油公司等部門還另有一套自己的社會保障機構。

墨西哥傳統的醫保模式主要有以下特點：

首先，國家投入資金不足。2003年改革前，墨西哥醫療保障體系財政結構嚴重不平衡。2000年墨西哥GDP的5.7％投入在衛生系統。2003年，衛生保健支出僅占國民生產總值(GDP)的6.1% (人均大約360美元)，低于拉丁美洲平均水平，即衛生保健支出占國民生產總值(GDP)的6.9%。如此低的資金投入，很難使醫療保障體系正常運轉。

其次，醫保覆蓋率過低。參保人數改革之前的2000年，IMSS大約覆蓋了總人口的40%(4千萬)，ISSSTE大約覆蓋了總人口的7%，其他一些小的社會保障機構大約覆蓋了總人口的3%-4%。這樣，全國享受醫療保險的人口只占大約50%。

再次，保險覆蓋率分布非常不均衡。一方面，占總人口20%的最富裕人口60%享有醫療保險，占總人口20%的最窮人口僅僅有10%享有醫療保險。另一方面，最窮的一些州由于歷史原因，享受醫療保險的人也非常少，例如恰帕斯州（Chiapas）和奧薩瓦州(Oaxaca)的這一比例最多20%，而這些地區正是疾病流行的地區。聯邦預算實際上很不平衡，參保人群獲得的財政分配比未參保人群多三倍，而各個州財政分配也不一樣，人均聯邦支出最高和最低的州之間比是5∶1，分配上的差別也造成了各個州衛生投入的不同，差別比例甚至達到8∶1。

最后，現付資金比例過高。一方面，通過國家衛生賬戶，發現醫療費用的主要來源是自付，而不是財政投入。自付醫療費用在衛生系統籌資中最不合理，既缺乏公平性，又缺乏效率。為什么不公平？人們生病錯不在自己，如貧血癥患兒，這不是孩子自己的錯誤。病越重，付的錢越多，這絕對不公平。健康是一種人權、社會權，如果讓那些最需要幫助的人支付最多，這不符合人權和社會權。健康問題最大的特點是不確定性，我們不知道誰會生病，生什么樣的病。而一旦生病，所需費用又很高。據估計，墨西哥每年大約有兩百萬至四百萬的家庭由于疾病而致貧，他們大約要花掉30%或更多的可支配收入，導致這些家庭由于醫療花費而在貧困線上下徘徊。另一方面，未享受醫療保險的人更容易由于醫療費致貧，同時他們也是大額醫療費的主要支出者。2002年，每一季度大約都有6.3%的家庭陷入以上危機，其中86%是未享受保險者，他們是享受醫療保險者的4倍。占總人口20%的最窮人口家庭是未享受保險的主體。

二、墨西哥2004年醫療保障體系改革

2000年，國際衛生組織(World Health Organization，WHO)發表的報告顯示，墨西哥在全球191個國家中，醫療衛生體系的排名位于51位，但公平度卻處于第144位。主要表現在半數以上的公民沒有享受醫療保險。為了改變這種狀況，墨西哥開始進行醫療保障體系改革。

2003年8月，墨西哥通過關于醫療保障體系改革的法案，2004年開始施行。新的醫療保障體系被稱為社會醫療保障體系(the System for Social Protection in Health SSPH)，目標是到2010年達到國民普遍參保。為推行這一體系，墨西哥制定了具體的執行計劃，即公民醫療保險計劃(the Popular Health Insurance PHI)，從2004年到2010年，該計劃每年吸收大約14.3%的未參保公民加入保險，約1100萬，首先從低收入家庭開始。

改革設立了五個目標。第一個目標是要建立一個法律框架，以漸進的、財政上負責的和持續的方式增加公共衛生支出。新的法律用了七年時間制定了一系列規定，給衛生系統增加了1.1％的GDP投入。但是，這不僅需要在健康上投入資金，還需要健康幫助國民掙更多的錢。所以第二個目標就是提高效率，通過確保資金用于成本效益好的社區預防項目，達到更高的分配效率。第三個目標是保護個人服務，通過集體機制有效管理風險，使家庭免受衛生支出的影響。第四個目標是要逐步將激勵機制從供方轉向需方，以提高質量、效率和對病患需求的敏感性。最后一個目標是調整衛生部職能，從對貧困人群直接提供醫療服務轉向對整個衛生系統的管理。

改革的內容如下：

首先，新的體系明確了醫療預算的分配。

醫療預算分為四個部分：衛生部作為管理部門所需資金；公共衛生服務所需資金：基本醫療服務所需資金；大病醫療支出所需資金。這次改革將公共衛生服務預算和個人治療方面的預算分開。這種預算方式改變了以往那種過分關注個人治療方面的需求而忽略公共衛生服務的狀況。改革為公共衛生服務設立單獨保障性的基金，使得公共產品得到足夠的資金。

個人治療方面的預算分為兩種，即基本醫療服務所需資金、大病醫療支出所需資金。個人治療方面的預算用于公民醫療服務的報銷費用。公民基本醫療服務主要由門診和普通醫院提供。由于這種服務具有低風險、高收益的特點，因此預算資金由州政府管理。大病醫療服務由于具有高風險、低收益的性質，地方資金很難承擔，同時這些疾病的治療具有很強的專業性，因此預算資金由中央政府統一管理，建立一個全國風險池。

就提供的基本醫療保障服務而言，分為初級和二級的治療。初級治療主要由社區小診所承擔。二級治療主要由門診和專科醫院提供。基本醫療服務保險所覆蓋的手術項目和處方藥的數目不斷增加，由最初所提供的91個手術項目和168種處方藥增加到154個手術項目和172種處方藥。

大病醫療保障服務保險保護參保者避免支付災難性的醫療花費，其保險的病種根據國內的具體情況不斷增加。保險的大病病種由公民健康委員會（the General Health Council ）制定。現在所包括的病種有以下幾類：癌癥，心血管類病，腦血管類病，身體嚴重的創傷，需要長期進行康復治療的病，艾滋病，新生兒重病監護，器官移植，透析。這些病種的選擇是根據疾病治療的個人承受能力、保險機構承受能力和疾病的發生率而定。

其次，新的體系明確了資金的來源。

根據改革方案，資金來源可以分成以下三部分：

1.中央政府負擔一部分

我們可以把參保人員分為三類：改革前加入保險的部分，包括由墨西哥社會保障局(IMSS）管理的私人部門及正規行業的就業者和他們的家庭；國家公務員社會保障和福利委員會(ISSSTE) 管理的公務員；改革前未加入保險的部分（非正規行業的就業者，不工作者等）。所有的三個保險都是相同的結構，均由三方組成，一是受益人，二是共付方，這兩者主要有兩個作用，一是和收入掛鉤，越富的出資越多，二是非常窮的人就不用向保險基金投錢，這樣沒有一個人被拋棄在保險計劃之外。第三個組成部分是聯邦政府。聯邦政府提供絕大部分資金，在大眾醫療保險上聯邦政府和地方政府共同承擔成本。中央政府的撥款惠及以上所有人員。2004年中央政府撥款為人均最低工資的15%，相當于每個家庭每年230美元，被稱為social quota。

2.雇主負擔一部分

私人部門正規行業的就業者和他們的家庭由雇主負擔一部分，公務員由政府機關負責一部分。對于改革前未加入保險的部分（非正規行業的就業者、不工作者等），根據各州的實際情況由中央政府和州政府共同承擔，中央政府撥款各州不同，人均大致相當于social quota 的1.5倍。州政府的撥款各州相同，人均大致相當于中央政府撥款的一半。

3.個人負擔一部分

正規企事業的人員按照工資收入提取一定比例的醫療保險金，而對于非正規行業的就業者，需要繳納可支配收入的一部分作為保險基金，但最多不超過可支配收入的5%。對于收入處于最下層10%的人口免交保險基金，缺口由國家負擔。

最后，采取自愿加入原則，同時采取一定的激勵措施。

三、墨西哥醫療保障體系改革成效及啟示

盡管墨西哥醫療保障體系改革僅僅進行了四年，但效果亦非常明顯。

首先，參加人數急劇增加，保險覆蓋率大幅度提高。

按照計劃，到2010年，所有以前未參保人員都應該加入保險計劃，實行普遍的全民保險。這樣每年大約要有150萬家庭，約600萬以前未參加保險的人加入醫療保障計劃。2003年的統計結果顯示，這一年大約有61萬個家庭加入保險計劃，2004年，大約有17.2萬個家庭加入保險計劃，并且加入者呈不斷增加的趨勢。同時，收入處于最低層的20%人口加入踴躍，這也與這次改革的期望相一致。

在整個國家，保險覆蓋率急劇增加。到2004年為止，克里馬州（Colima）改革前未參保人數已全部參保，保險覆蓋率達100%，有一些州，如阿瓜斯卡連特斯州(guascalientes） 和塔巴斯科州（Tabasco），已有三分之二改革前未參保人數全部參保。另外有四個州，已有三分之一改革前未參保人數全部參保。阿瓜斯卡連特斯州已宣布2005年保險覆蓋率達100%，另外四個州宣布2005年保險覆蓋率爭取100%，另外十個州宣布2006年保險覆蓋率爭取100%。

其次，國家對醫療保障方面的財政支出大規模增加。

按照計劃，到2010年，國家對醫療保障方面的財政支出每年增加的數量相當于GDP的1%，這些主要保障改革前未參保人數全部參保。2005年，國家對衛生部醫療保障方面的預算比2002年增加了55%，與2004年相比，增加了44%。

以全民醫保為目標之一，墨西哥的醫改在短短數年內已取得不俗成績，對于中低收入家庭的醫保改革更有長足進展。更可貴之處在于墨西哥的積極嘗試給全球其他發展中國家乃至發達國家提供了新思路。

中國的醫療系統面臨著類似的問題，尤其是在自付醫療費方面，此時應將籌資作為解決類似問題的戰略方向，解決自付醫療費用、財務不公平和大病醫療支出等問題。同時發展中國家要十分注重效率，在預算緊缺的情況下，應使激勵、效率、客戶滿意度和責任發揮核心作用。最后，強調衛生對經濟發展的作用，改變其他部門政策制定者的觀點。

參考文獻：

［1］Fair financing and universal social protection: the structural reform of the Mexican Health System［M］.México DF：Secretaría de Salud，2004.

［2］Felicia Knaul and Hector Arreola，The Role of Evidence o nfinancial protection in the mexican health reform of 2003［M］.IDRC，2006.