提高臨床實習質量的探索與實踐

[摘要]臨床實習是醫學教育中的重要組成部分，是醫學生理論聯系實際、醫學基礎知識與臨床實際工作銜接的重要時期，是由醫學生到住院醫師的必由之路。良好的醫療工作作風、熟練的各種基本醫療技能和診療技術的掌握以及正確的臨床思維方法都與臨床實習密切相關。因此，強化臨床實習管理力度，提高臨床實習教學水平至關重要。本文簡要小結了近年來我校在提高臨床實習教學質量方面所作的探索與實踐。

[關鍵詞]臨床實習 教學質量 醫學生

臨床實習是醫學教育中的重要組成部分，是醫學生理論聯系實際、醫學基礎知識與臨床實際工作銜接的重要時期，是臨床醫學專業本科教學的關鍵階段，是醫學生人生觀、世界觀培養的關鍵時期，是由醫學生到住院醫師的必由之路。良好的醫療工作作風、熟練的各種基本醫療技能和診療技術的掌握以及正確的臨床思維方法都與臨床實習密切相關。因此，臨床實習的教學質量直接關系到醫學生的培養質量，關系到醫學生今后的工作與發展。然而，近年來，諸如考研、就業、市場經濟等多種因素都對臨床實習帶來了巨大的沖擊和影響，針對這一現狀，以全球醫學教育最低基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education， GMER)為出發點，在提高臨床實習教學質量方面進行了一些探索與實踐，取得了一定的成效。

一、建立健全臨床實習管理制度

學校健全各種臨床教學管理制度、強化臨床教學的組織與管理至關重要。只有加強教學管理的力度，制定具體措施，才能調動臨床教學積極性，為實習生創造一個較為規范、系統、嚴謹的臨床實習環境，學校和醫院同營造濃厚的教學氛圍。我校長期以來對臨床教學工作一直較為重視，對實習生的教學管理方面堅持在學校教務處的統一領導下以學院為主體的醫院教務部門、教研室、臨床科三級負責制，明確各級職責，派專人負責臨床實習的組織、行政管理、檢查和考評，并專門指派了一名督導老師全程負責實習生的管理，檢查實習生的紀律和出勤情況等。多年來我們已經建立起了一系列教學管理規章制度，明確規定了各級人員的職責，如臨床教學查房、疑難病例討論、專題講座等制度，以及對實習生的出科考核制度、實習中期考核制度、畢業技能考核制度等，從而保證了各項臨床教學活動的開展。確立分工，明確責任，各科教學秘書負責本科實習生的教學管理與監督，安排組織各種教學活動。統一制定了《科室教學活動記錄本》，詳細記錄科室小講課、病例討論、教學查訪等教學活動，以全盤掌握科室日常教學活動和臨床老師實習帶教情況，督促臨床科室重視實習教學，通過以上措施，有效地規范了臨床實習的管理，使臨床實習教學有章可循，管理者監督有據可依。

二、培養造就高素質的臨床教師隊伍

高素質的臨床實習帶教隊伍是培養高質量醫學人才的根本。在臨床教學過程中，帶教老師的能力、敬業精神以及工作態度將潛移默化地影響著實習生的成長，直接影響到醫學生今后從事臨床工作的醫德醫風、職業習慣、業務技能水平、身心健康的養成、智能結構的形成以及發展的后勁。作為臨床教學活動中起主導作用的臨床醫師，集“醫、師”雙重身份于一體，承擔著救死扶傷和教書育人的雙重任務。通過不斷加強宣傳教育，使臨床醫師對臨床教學工作的深遠意義有統一認識，提高了臨床教學意識和自覺性，認識和理解“教學相長”的規律，明確臨床教學是一個老師和學生雙贏的過程。醫院施行了“臨床帶教資格”認定制度，只有那些思想品德好、責任心強、基礎理論扎實、臨床經驗豐富、熱愛臨床教學工作的醫師才有資格參加臨床帶教，使帶教資格成為一種榮譽、一種責任。此外，教研室在每一輪實習生出科時，均組織他們填寫《實習問卷調查表》等，采用合理科學的評估實習教學質量體系，作為年終教學評先評優的依據之一。提高了臨床教師的實習教學積極性，促進了臨床實習質量的提高。

三、加強崗前培訓，促進學生角色轉變

臨床實習意味著醫學生從課堂走向了病房，從向書本學習理論知識為主過渡到以臨床實踐為主，在臨床實踐中學習鞏固醫學理論知識，掌握臨床技能和臨床思維，面對這種陌生的學習環境、工作環境、生活環境、人際環境，開始時醫學生往往會感到壓力較大，在工作中往往茫然不知所措。因此，為了幫助他們盡快實現由醫學生到臨床實習生的角色轉變，我院多年來一直堅持對初到醫院的醫學生進行系統的崗前培訓。崗前培訓是醫學生進入臨床的第一課，也是必修課。崗前培訓的內容通常包括：學習實習生職責、醫院的各項規章制度，介紹醫院的組織結構和基本情況，學習臨床醫學道德規范，了解醫療衛生相關的法律知識以便有效防范、杜絕各種問題的發生，強化訓練臨床基本技能包括問診查體技巧、醫療文書書寫規范、無菌操作與消毒技術、徒手心肺復蘇的基本方法、內、外科急重癥及其處理原則等，崗前培訓時間通常為1周，醫學生經過這種系統規范的實習崗前培訓，在短時間內對醫院能有所了解，明確了自身的職責，樹立了安全意識，增強了防范醫療糾紛的觀念，明白實習期間該做什么，不該做什么，怎樣做，從而縮短了進入臨床的適應期，較快進入角色，提高了實習質量，延長了有效實習的時間。

四、強化實踐教學，提高臨床技能

醫學是一門實踐性很強的科學，臨床實習階段應注重基本功的培訓，它需要實習生投入大量的時間和精力參與臨床上各種各樣的醫療實踐活動，包括問病查體、各種醫療文書的正確書寫、臨床常規操作如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、心肺復蘇等以及換藥、手術觀摩與實施，只有身臨其中，才可從中掌握醫學基本理論、基本知識和基本技能。為此，我們首先規范了帶教老師的各項臨床操作，提高其臨床操作技能。其次，教育引導實習生重視“三基”的學習、訓練，充分利用崗前培訓的寶貴時間復習鞏固相關技能，力爭規范、系統掌握每一個檢體手法。要求實習生在臨床實習期間盡量對所負責的每一個病人都進行一次系統全面的體格檢查，爭取一切可能的機會以熟練手法，提高檢體技能。教育學生克服好高騖遠、盲目追求主刀數量、完成穿刺數量等只求數量，不求質量的不明智做法，明確規范化操作的重要性，在臨床實踐中，要注重技能操作的規范化，用心去看、去做，不輕視各種醫療常規工作和技能操作，力爭規范地去完成臨床實習中各種醫療活動，包括病歷、病程記錄和處方的規范書寫、診療技術的規范操作，甚至醫療工作中著裝、言行的規范等，確保在有限的時間里，培養良好的醫生素質，學到終身享用不盡的知識和技能。

五、注重醫學生臨床思維能力的培養

臨床思維即運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據和信息，結合病人的家庭與人文背景，將多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執行和修正的思維活動過程。培養醫學生臨床思維的能力，是我們臨床教學的重要內容之一，也是我們臨床教員義不容辭的責任。作為臨床帶教老師切不可僅僅強調醫學生的臨床動手能力，而忽視醫學生臨床思維和創新意識的培養。為此，我們嘗試從多方面加強臨床思維能力的培養，包括：引導學生改變學習方法，提高主動學習的能力。勤看，勤問，勤思，在臨床醫療實踐中去積累和獲取經驗和知識。堅持三級查訪制度的落實，加強床邊教學活動。每2周為實習同學安排教學查房，教學查訪由臨床科室的高級職稱以上醫師主持，教研室老師參加。查訪圍繞典型病例展開討論，對臨床診斷和處理向學生提問以形成互動，充分調動學生的積極性和參與意識，培養他們的臨床思維能力。

六、實施系統考核建立科學評價體系

考核是評價學生學習效果的最終手段，也是對老師教學質量的評價，臨床實習教學也同樣需要合適的考核制度來監控。設立規范合理的教學評估體系，由機關、教研室、科室共同組成臨床實習考評小組，定期或不定期對實習生所在科室實習計劃的完成情況和實習生的實習情況進行綜合檢查考評，包括科室和帶教老師對實習生實習情況的評估、實習生對科室及帶教老師的評估、教學管理部門對教學兩方面的評估。教研室專門組織人員檢查實習生的病歷質量，網上監控實習生的病歷書寫情況。嚴把出科考核關，逐一檢查學生的問病查體基本功，并及時指出他們的不足；為實習生建立實習檔案，詳細記錄每一位醫學生實習期間的病歷完成情況、出科考核成績、實習中期考核成績等。克服以往臨床教學中老師帶與不帶一個樣，帶好帶壞一個樣，實習生實習好壞一個樣的狀況，設立了科學合理的教學獎懲制度，每年均評選出優秀臨床帶教個人、教學先進集體和優秀實習生。

總之，在臨床實習教學過程中，只有樹立良好的管理目標，加強臨床帶教老師的教學意識，制定完整的教學管理制度和方案，才能提高實習醫生的臨床實習質量。隨著醫學高等教育的發展，社會對人才要求越來越高，我們將在實踐中不斷探索，以適應時代的發展變化和形勢的要求，強化臨床實習管理力度，提高臨床實習教學水平，為國家培養出更多更優秀的醫務工作者。

（作者單位：南方醫科大學；廣東廣州南方醫院）