美國人體試驗受試者保護的聯邦法規及對我國的啟示

中圖分類號：R951 文獻標識碼：A 文章編號:1006-1533(2008)09-0402-04

人體試驗(human experimentation)是指以開發、改善醫療技術及增進醫學新知，而對人體進行醫療技術、藥品或醫療器材研究的行為。其試驗的目的在于確定醫療技術、醫療器材及藥品對于保健醫療方面有無助益，以及新藥是否具有預期的效能。由于試驗用產品或醫療技術的效能未定，有效性尚不得知，不良反應、危險性等也均具有不確定性，因此，人體試驗對于受試者的生命健康極有可能造成不可預知的危害，具有較大的風險。

美國的生物醫學研究水平目前在全球處于領先地位，這與參與人體試驗的受試者的貢獻是分不開的，他們冒著生命健康的風險換來了醫藥衛生事業的進步，理應受到最嚴密的保護。然而，事與愿違，在20世紀50年代至70年代間，美國曾經發生過多起違背醫學倫理，惡意侵犯受試者權益的事件，受到了全美社會輿論的強烈譴責。在此背景下，自20世紀60年代以來，美國國會和聯邦政府制定并頒布了大量的法律文件以加強對受試者的保護，形成了一套較為成熟的法律保護機制。

1 人體試驗受試者保護的聯邦法規概況

美國聯邦一級法律文件主要包括國會批準的法律(Acts)和聯邦政府制定的法規(Federal regulations)。美國人體受試者保護由兩部獨立的法律來管理，即《食品、藥品、化妝品法》和《公共衛生法》，由國會在20世紀70年代初通過，以回應公眾對新藥與新醫療設備的安全性和人體受試者的權利與健康的擔心。大部分人體試驗由人類健康服務部(the Department of Health and Human Services，DHHS)下屬的兩個機構之一監督，即食品與藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)和人體研究保護辦公室(Office for Human Research Protections，OHRP)。與受試者保護相關的聯邦法規被收載在《聯邦法典》(Code of Fed-eral Regulations，CFR)之中。CFR是一部綜合性的法律匯編，匯集了聯邦政府所有行政法規和部門規章，由被授權部門組織制定并定期進行修正，其第45主題的第46部分(45 CFR 46)和第21主題的第50部分(21 CFR 50)、第56部分(21 CFR 56)集中地規定了人體試驗受試者保護的具體措施。

1.1 45 CFR 46

45 CFR 46由DHHS在1974年制定并執行，適用于大多數由聯邦政府資助的人體試驗研究，包括4個部分：Sub-part A-D，其中Subpart A部分被人們習慣稱為普通規則(Common Rule)，規定了機構倫理委員會(Institutional Re-view Board，IRB)審查和知情同意(Informed Consent)兩種基本保護措施。普通規則被農業部、能源部、國家航空和太空管理局、國防部、消費品安全委員會、國際發展合作局、住房和城市發展部、司法部、教育部、退伍軍人事務部、環境保護署、國家科學基金會、交通部、社會安全管理局、中央情報局等聯邦其它17個政府機構所采納。Subpaa B-D規定了對孕婦、囚犯和兒童等特殊弱勢受試者的附加保護措施。一些聯邦政府機構也采用了這些附加保護措施，如教育部采用45 CFR 46的Subpaa D，為接受研究的兒童受試者提供附加保護；司法部采用自行制定的法規來管理涉及囚犯的人體試驗，這些法規與45 CFR 46的Subpart c很相似，但是更加嚴格。

1.2 21 CFR 50和21 CFR 56

21 CFR 50和21 CFR 56由FDA制定并執行，其中21 CFR 50主要規定了受試者知情同意和兒童受試者的附加保護措施，21 CFR 56規定了IRB的組成、職責和工作程序等。FDA的職責是負責審查新的生物醫藥產品(藥品、醫療器械、疫苗等)上市前的安全性和有效性，由此21 CFR50和21 CFR 56適用于所有為獲得FDA審批上市銷售許可的任何產品所進行的臨床試驗。FDA起初也采用普通規則，但經過修改以適用于其管理研究，形成了與45CFR 46內容非常相似的21 CFR 50和21 CFR 56。筆者經過比較分析，發現兩者的不同點主要為：1)45 CFR 46適用于聯邦政府資助的以獲得新知為主要目的的基礎研究和臨床研究(包括社會學和行為學研究)，21 CFR 50和21CFR 56適用于試驗目的是為了支持呈交給FDA的上市申請而進行的驗證產品安全性和有效性的臨床試驗，并不考慮資金來源如何；2)對于跨國開展的人體試驗，45 CFR 46允許外國政府機構的首腦批準用外國政府制定的法規代替45 CFR 46，而21 CFR 50則不允許；3)對于兒童參加的試驗，45 CFR 46規定如果出于更有利于保護兒童受試者的考慮，IRB可以放棄兒童父母或監護人同意的要求，而21 CFR 50則沒有這一規定。

2 聯邦法規采用的保護措施

2.1 知情同意

知情同意是保護受試者的基礎。提供知情同意，是指使一個可能的受試者既要了解所參與的人體試驗的詳細事項(即所謂知情)，又要作出同意參加的表示(即所謂同意)。普通規則要求研究者必須在受試者參與研究之前從其本人或其法定代理人處取得通常為書面形式的知情同意，要求向可能的受試者提供足夠的機會考慮是否參與試驗，盡量減少對受試者的脅迫或不正當影響的可能性。知情同意的內容和文件必須采用受試者可以理解的語言對其進行說明。知情同意書應當對任何使研究者、申辦者以及該機構或其代理人免于承擔法律責任的語句進行清楚表述和說明。

普通規則要求應向受試者詳細闡述以下要素：研究內容的聲明、研究目的解釋以及受試者參與試驗的持續時間，研究應遵守的程序；說明任何可合理預見的風險或不適；說明任何對受試者產生的利益或試驗對受試者產生的可合理預見的利益；對合適的替代治療方法的披露；描述研究范圍的聲明，如果有可能，還應確信鑒別受試者的記錄被保存；如果研究超過了最低風險，知情同意書應對在傷害發生情況下，如何對受試者補償和如何對受試者治療進行解釋；有關研究的相關問題應當向誰聯系以及當受試者傷害事件發生后應向誰聯系；說明參與試驗是自愿的，受試者拒絕參與將不會導致任何處罰也不會損失任何利益，受試者在試驗進程中可自由退出試驗，且不因退出試驗受到任何懲罰和遭到任何利益損失。

2.2 IRB審查

普通規則要求人體試驗在開始之前必須經過IRB批準，它授權IRB批準研究或要求修改研究方案或拒絕批準研究。普通規則并未要求IRB要經過政府機構的認證才能確認符合法律要求，但是要求IRB必須滿足一定人員組成和工作程序的要求。IRB總的來說是由志愿者組成的，負責檢查提議的試驗方案和正在進行中的試驗研究以確保受試者受到適當保護。普通規則對每個IRB的成員的要求是：必須至少由五名成員組成，成員不得來自于同一職業，應擁有各種背景知識以保證完成對常規研究的審查，其中至少有一名科研人員、一名非科研人員和一名與研究機構無關的成員；成員組成應平衡性別、種族和文化背景的差異性；如果IRB審查涉及弱勢群體受試者，如兒童、囚犯、孕婦、殘疾人或精神障礙者，必須考慮吸納對弱勢群體參與試驗具有豐富經驗與專業知識技能的人參加。

IRB的審查必須在大多數成員到場舉行會議的條件下進行，其中至少有一名非科學研究成員到場。研究方案必須得到在場大多數成員的贊成才能通過審批。IRB除了啟動對研究方案的審查，還負責監督正在進行中的研究，至少每隔一年對研究進行復查。除非按照IRB的要求披露利益沖突的信息，任何與審查項目有利益沖突的IRB成員不得參與該項目的審查。為了促進對試驗過程的監督，IRB要求研究者報告試驗過程中出現的不良事件，必要時須對保護受試者的措施進行再評價。

普通規則要求審查程序必須采用書面形式，必須詳細說明如何對試驗進行初步審查和再審查，如何將審查結果通知研究者和研究機構，如何決定哪一類研究項目在一年內必須接受一次以上的審查和哪些項目需要重新查證。此外，必須以書面程序確保及時向IRB報告意外事件、受試者的非依從性行為和研究方案的變化情況。

普通規則規定IRB批準試驗進行的標準是：根據知情同意的要求獲得每一個受試者的知情同意；對受試者的風險最小；受試者遭受的風險與獲得的預期利益比例合理；受試者的選擇是公平的；研究計劃中應制定足夠的措施來保證所收集數據的準確性，以確保受試者的安全；有足夠的措施保護受試者的隱私和保證資料的機密；如果受試者中有容易受到強迫和不當影響的兒童、囚犯、孕婦、精神病患者等經濟或教育狀況處于不利地位的弱勢群體時，研究中應制定額外的保護措施以保護他們的利益。

2.3 對弱勢受試者的附加保護措施

2.3.1 兒童

45 CFR 46的Subpart D和21 CFR 50的Subpart D對兒童參加試驗規定了附加的保護措施，規定有兒童參加的試驗必須具備附加的預防措施來保護其權利和福利，要求兒童參與的試驗必須至少具備兒童本人愿意、父母的一方或監護人的允許和IRB的審核三個基本條件，且IRB必須進行風險利益評估：未超過最低風險(Minimal Risk)試驗，具備上述三個基本條件即可進行；超過最低風險，但是若對受試者有直接利益的試驗，風險與利益必須平衡，且利益至少與可替代的醫療措施相當；超過最低風險，對受試者沒有直接利益，那么風險不能超越太多，且試驗必須有助于了解和改善受試者的病情，所做出的干預措施必須與受試者所接受或即將接受的常規醫療措施相當，以及父母雙方允許；其它不符合上述規定的試驗，如果IRB審核認為該試驗有助于了解、預防、緩解受試者的疾病，經過HHS或FDA咨詢專家并經公眾意見參與后，取得父母雙方允許，方可批準。最低風險是指在研究中預計可能出現的傷害或不適的可能性和程度，不能超過受試者在其日常生活中可能遇到的或在常規生理和心理檢查中遇到的傷害或不適的程度。

2.3.2 孕婦

45 CFR 46的Subpart B對孕婦參與試驗提出了相應的保護措施，要求IRB在審查試驗方案時，必須綜合考慮該試驗對孕婦及其胎兒、新生兒是否有潛在的或直接的利益，是否超過最低風險。45 CFR 46．204(a)-(d)、(f)要求孕婦參與的人體試驗必須建立在足夠的前期試驗資料(包括懷孕與未懷孕動物試驗以及未懷孕女性試驗)的基礎上以評估試驗對孕婦及胎兒的風險。此外，必須注意風險的控制，孕婦可以參加治療性試驗，即使該試驗對胎兒有風險；孕婦也可以參加非治療性試驗，但該試驗的風險必須未超過最低風險，且試驗的目的是為了發展無法以其他方法獲得的重要生物醫學知識。研究者必須詳盡地說明試驗對胎兒可能合理預見的影響。

2.3.3 囚犯

由于極易受到脅迫和不當引誘，囚犯極有可能做出非自愿的決定參加人體試驗。45 CFR 46的Subpart C對以囚犯為受試對象的人體試驗做出了限制性規定，只允許囚犯參與兩種類型的生物醫學人體試驗，即：研究囚犯易感染的疾病以及囚犯的社會和心理問題的試驗；為了改善受試者的健康而進行的創新療法與常規醫療的研究。這兩種試驗無需考慮風險問題，但必須事先咨詢監獄管理學、醫學和倫理學等專家的意見，并且公布于聯邦公報征求公眾意見后方可進行。Subpart c同時要求研究者不可提供過高的報酬給囚犯，以免其受到不當引誘而忽略對試驗風險的判斷；研究者還必須明確告知囚犯，參與試驗不會使他們易于獲得假釋。

3 對我國的啟示

3.1 制定受試者保護的行政法規

人體試驗受試者保護措施雖然在我國行政法、民法等多部法律中有所涉及，但目前相對集中、較為具體并有針對性的法律文件主要包括國家食品藥品監督管理局(SF-DA)頒布的部門規章《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)和《醫療器械臨床試驗規定》以及衛生部頒布的規章以下的規范性文件《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法(試行)》。這些法律文件同樣采用了倫理委員會審查和知情同意兩種基本保護措施，但是與美國聯邦法規相比，其性質是行政法規以下的規范性文件，法律效力等級較低。《立法法》規定，國務院各部委只能在本部門的權限范圍內制定規章，因此，衛生部和SFDA制定的受試者保護的規章所能涉及的事項僅局限于醫藥衛生領域，難以對人體試驗涉及到其它行政部門權限的事項做出全面的規定，將會形成一定程度的立法空白，如受試者為囚犯、學生的人體試驗必然涉及到司法行政部門和教育行政部門的權限，航天飛行的人體試驗必然涉及到航天管理部門的權限。結合我國行政法律體系的特點，筆者建議，我國應由國務院制定一部生物醫學領域人體試驗受試者保護的行政法規，將任何資金來源和任意目的的人體試驗納入其調整的范圍內，結合各種人體試驗的特征細化法律的原則性規定，以確保在任何領域開展的人體試驗中的受試者都能受到法律保護。

3.2 加強對弱勢受試者的保護

美國聯邦法規不僅要求IRB審查必須考慮弱勢受試者的因素，還制定了細致、全面、操作性較強的附加措施保護弱勢受試者。如FDA的21 CFR 50為了平衡兒童受試者的利益與社會整體利益，在制度設計上引入了風險利益評估機制，根據受試者可能承受的風險具體地規定了嚴密的保護程序，風險越高，保護程序和同意要求也就越嚴格。

相比之下，我國SFDA的GCP對兒童受試者的保護措施，就顯得十分籠統，缺乏細致的規定，僅要求獲得兒童法定監護人的知情同意并簽署知情同意書，征得能做出同意參加研究決定的兒童本人同意即可，并沒有對倫理委員會評估兒童受試者可能遭遇風險的具體程序、審批標準、同意要求等進行詳細規定，這就給兒童的法定代理人違背兒童本人利益，誘使或強迫兒童參與風險較高的人體試驗留下了一定的空間。此外，衛生部和SFDA的規章并沒有對孕婦、囚犯等雖具有行為能力但容易被誘使或強迫參加試驗的弱勢受試者提供可操作的附加保護措施，可以說是立法上的一個缺憾。立法部門可以吸收、借鑒美國聯邦法規保護弱勢受試者措施的合理內核乃至具體條文，在倫理委員會的人員組成、審查程序和審查標準的法律規定中考慮弱勢受試者的因素，在相關法律、法規中制定弱勢受試者的附加保護措施，以此完善受試者保護的法律機制。