簡述醫(yī)院市場(chǎng)特征的經(jīng)濟(jì)學(xué)

[摘 要]本文從醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院組織、醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的特征入手，分析了醫(yī)院市場(chǎng)失靈方面的表現(xiàn)和醫(yī)院市場(chǎng)失靈造成的后果。通過采取包括非營利醫(yī)院的組織形式、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的形式以及醫(yī)院市場(chǎng)的自我管理和自我管制等應(yīng)對(duì)措施來克服市場(chǎng)的不完善。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)；市場(chǎng)失靈；應(yīng)對(duì)措施

[中圖分類號(hào)]F06 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1005-6432(2008)44-0014-02

在許多國家，醫(yī)院最初是作為慈善機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的，主要向窮人提供服務(wù)，很大程度上靠捐贈(zèng)維持。如美國的醫(yī)院在19世紀(jì)仍是慈善機(jī)構(gòu)，醫(yī)生大多是在醫(yī)院提供無償服務(wù)。但現(xiàn)在，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)院變成了醫(yī)生的工作場(chǎng)所——為包括窮人和富人在內(nèi)的所有人提供醫(yī)療服務(wù)。到20世紀(jì)60年代后期，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)已成為經(jīng)濟(jì)快速增長的一個(gè)重要部門，有關(guān)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)運(yùn)行效率的問題也開始出 現(xiàn)。

1 醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)特征

1.1 醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院組織

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中一般將“醫(yī)療服務(wù)”定義為這樣一種商品或服務(wù)，其目的是提高健康水平或預(yù)防健康的惡化。醫(yī)療服務(wù)作為一種商品具有以下四個(gè)特征:對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是一種派生的需求，消費(fèi)者需要獲得的商品是健康而非醫(yī)療服務(wù)本身；醫(yī)療服務(wù)具有外部性；在供給者與需求者之間存在信息的不對(duì)稱；對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不確定性及醫(yī)療服務(wù)有效性的不確定性。這四個(gè)特征中的每一個(gè)在其他商品中都能見到，但除了醫(yī)療服務(wù)，也許沒有一種商品同時(shí)擁有所有這些特征。

1.2 醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)

規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)在很多行業(yè)中都存在。從理論上說，如果廠商選擇使其單位成本最小的規(guī)模，社會(huì)福利會(huì)得到改善。由于醫(yī)院市場(chǎng)并非完全競爭的市場(chǎng)，競爭的力量未必能使它們?cè)谧钣行У囊?guī)模上運(yùn)營。

有關(guān)規(guī)模經(jīng)濟(jì)的實(shí)證研究結(jié)果并不一致，一般的觀點(diǎn)是認(rèn)為醫(yī)院市場(chǎng)呈現(xiàn)出有限的規(guī)模經(jīng)濟(jì)。以往的實(shí)證研究認(rèn)為，醫(yī)院的最優(yōu)產(chǎn)出從150張病床到900張病床不等。直到20世紀(jì)80年代初，多數(shù)人仍認(rèn)為醫(yī)院需要250張病床以達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)，但更多的實(shí)證研究并不支持規(guī)模經(jīng)濟(jì)的論斷，甚至支持規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的提法。

2 醫(yī)院市場(chǎng)及醫(yī)院市場(chǎng)失靈

一個(gè)完全競爭性的市場(chǎng)需滿足多種條件，而醫(yī)院市場(chǎng)顯然不是競爭性的市場(chǎng)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)因其特殊的技術(shù)與經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，導(dǎo)致市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生資源配置中存在一般意義上的市場(chǎng)失靈。具體表現(xiàn)為：一是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品中，有一部分如預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督等具有邊際收益遞增特性和自然壟斷傾向的公共物品屬性。二是醫(yī)療消費(fèi)具有供方主導(dǎo)性，醫(yī)患之間存在委托代理關(guān)系和信息不對(duì)稱的市場(chǎng)缺陷。信息不對(duì)稱直接導(dǎo)致了逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題的出現(xiàn)。三是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的需求彈性和替代性較差，其壟斷性又限制了市場(chǎng)機(jī)制的發(fā)揮。四是醫(yī)療服務(wù)存在不確定性和風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)并非可以自由進(jìn)入市場(chǎng)交易的服務(wù)，對(duì)于提供醫(yī)療服務(wù)的主體，有特殊要求。五是市場(chǎng)在追求效率時(shí)，難以兼顧醫(yī)療服務(wù)的公平與可及性等。

3 醫(yī)院市場(chǎng)失靈的后果

3.1 供給誘導(dǎo)需求

供給誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)的供給者們擁有并利用他們的信息優(yōu)勢(shì)去影響需求以謀取利益。正是醫(yī)生(醫(yī)院) 作為代理者和供給者的雙重角色使供給誘導(dǎo)需求成為可能。醫(yī)療服務(wù)供給者具有雙重角色:一方面是病患的代理人，提供各項(xiàng)診斷的信息與治療的建議；另一方面又是實(shí)際醫(yī)療服務(wù)的提供者。在醫(yī)療服務(wù)提供者與患者之間存在信息不對(duì)稱的情況下，供給者的雙重角色使其面臨患者利益與自身利益沖突的情況，醫(yī)療服務(wù)供給者有可能運(yùn)用其所享有的信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者的需求，以滿足自身的利 益。

3.2 病人就醫(yī)時(shí)的需求彈性低

一是因?yàn)橄M(fèi)者認(rèn)為購買醫(yī)療服務(wù)是必需的，購買的醫(yī)療服務(wù)幾乎沒有替代品；二是消費(fèi)者在幾個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給者之間進(jìn)行選擇時(shí)，通常考慮一些非價(jià)格的因素，他們常常忠實(shí)于更有經(jīng)驗(yàn)的供給者，不愿意因?yàn)樾》鹊膬r(jià)格下降而改變供給者；三是由于消費(fèi)者有保險(xiǎn)，不必承擔(dān)所有的價(jià)格成本，這降低了在供給者選擇中價(jià)格相對(duì)于其他決定因素的重要性。

4 醫(yī)院市場(chǎng)失靈與應(yīng)對(duì)措施

醫(yī)院市場(chǎng)主要采用三個(gè)措施來克服市場(chǎng)的不完善，包括采用非營利醫(yī)院的組織形式、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的形式以及醫(yī)院市場(chǎng)的自我管理和自我管制。

4.1 非營利醫(yī)院

非營利機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)在于沒有哪個(gè)人對(duì)其盈余有合法的要求權(quán)；同時(shí)，非營利機(jī)構(gòu)一般沒有股東，組織的運(yùn)作需要借助董事會(huì)等其他機(jī)制。正因?yàn)闆]有對(duì)盈余的要求權(quán)，非營利機(jī)構(gòu)的目標(biāo)就可能與營利機(jī)構(gòu)有所不同，政府也往往規(guī)定非營利機(jī)構(gòu)可以免繳所得稅、財(cái)產(chǎn)稅及其他一些稅賦。非營利機(jī)構(gòu)在醫(yī)院市場(chǎng)的盛行可能有四個(gè)方面的原因。第一，為了滿足未能從私人市場(chǎng)或政府那里得到滿足的對(duì)公共物品的需求。經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，市場(chǎng)失靈時(shí)我們需要政府機(jī)構(gòu)，在政府機(jī)構(gòu)失靈時(shí)則需要非營利機(jī)構(gòu)，因?yàn)樽园l(fā)的利潤驅(qū)動(dòng)的市場(chǎng)活動(dòng)不能提供足夠的有外部正效應(yīng)的物品或服務(wù)。第二，由于醫(yī)療系統(tǒng)中的購買者無法輕易察覺到所購買產(chǎn)品的數(shù)量或質(zhì)量，即發(fā)生了契約失靈，而非營利機(jī)構(gòu)是對(duì)契約失靈的一種反應(yīng)。在契約失靈的情況下，營利性廠商更有動(dòng)機(jī)通過違約來增加利潤，非營利機(jī)構(gòu)就顯得十分重要。第三，根據(jù)利益集團(tuán)理論，醫(yī)院中的醫(yī)生作為一個(gè)利益集團(tuán)對(duì)醫(yī)院的管理施加控制。由于非營利性醫(yī)院可以讓醫(yī)生發(fā)揮較大的影響力，而借助對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)決策的掌控，醫(yī)生可以增加自己的收益，因此醫(yī)生更偏好非營利性醫(yī)院。第四， 在信息不對(duì)稱與第三方付費(fèi)的特征下，營利性的組織形式無法使醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的交易成本最小 化。

4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)組織

在一般異質(zhì)的寡占市場(chǎng)中，廠商所展現(xiàn)的市場(chǎng)力量主要是以價(jià)格控制為主。但在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)中，醫(yī)療保險(xiǎn)所造成的第三方付費(fèi)方式，使價(jià)格的控制權(quán)轉(zhuǎn)移到政府或保險(xiǎn)公司手中，個(gè)別的醫(yī)院通常不具備價(jià)格的主導(dǎo)能力。因此，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)展現(xiàn)市場(chǎng)力量的方式，取決于保險(xiǎn)提供者所設(shè)定的支付制度方式。在傳統(tǒng)的以成本為基礎(chǔ)的按服務(wù)收費(fèi)的支付制度下，高成本意味著醫(yī)院能獲得更高的補(bǔ)償，醫(yī)院不需要通過價(jià)格競爭來吸引患者。費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞绞贯t(yī)院可以在很大程度上不受一般競爭規(guī)則的制約。

4.3 醫(yī)院市場(chǎng)的自我管理

醫(yī)院市場(chǎng)是一個(gè)信息不對(duì)稱的市場(chǎng)，因此，醫(yī)院在平時(shí)的自我管理中通過一系列的制度安排來弱化醫(yī)院市場(chǎng)的失靈。醫(yī)院的自我管理主要是針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的微觀運(yùn)行效率。如在人力資源管理上，要求專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)的崗位任職資格。

醫(yī)院市場(chǎng)自我管理的必要前提是醫(yī)生行業(yè)的自我管制。由于醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為被認(rèn)為與公共利益不一致時(shí)，非專業(yè)人士并沒有足夠的專業(yè)知識(shí)來判斷醫(yī)療服務(wù)供給者的行為是否恰當(dāng)。因此，政府通常規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的供給者有一定的自我管制的權(quán)力。自我管制通常由醫(yī)生協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)。醫(yī)生協(xié)會(huì)由各類專業(yè)醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)管制醫(yī)務(wù)專業(yè)人員的操守和執(zhí)業(yè)事宜。醫(yī)生協(xié)會(huì)為其會(huì)員訂立職業(yè)守則和專業(yè)道德操守，并制定處分機(jī)制。如果醫(yī)務(wù)人員行為失當(dāng)，醫(yī)生協(xié)會(huì)可以向其發(fā)出警告，甚至撤銷其執(zhí)照。行業(yè)協(xié)會(huì)的介入會(huì)使從業(yè)人員隊(duì)伍更加規(guī)范，由于醫(yī)生協(xié)會(huì)的專業(yè)人員掌握了患者所不具備的專業(yè)知識(shí)，因此在自我管理制度下，醫(yī)院市場(chǎng)的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象可以在一定程度上得到緩解。

5 小結(jié)

孤立地了解醫(yī)療市場(chǎng)的每一個(gè)特征并不能幫助我們理解醫(yī)院市場(chǎng)，正是因?yàn)獒t(yī)院市場(chǎng)是擁有這些特征的集合體，醫(yī)院市場(chǎng)才顯得如此特殊。在醫(yī)院市場(chǎng)所有這些特征中，信息問題是所有問題的關(guān)鍵所在。需注意的是，即使所有的經(jīng)濟(jì)學(xué)家都認(rèn)為醫(yī)院市場(chǎng)不同于一般的競爭性市場(chǎng)，但經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)于醫(yī)療服務(wù)偏離標(biāo)準(zhǔn)商品的程度、醫(yī)院市場(chǎng)不同特征的相對(duì)重要性以及這些差異對(duì)于公共政策的含義，他們的理解并不一致。也正因?yàn)檫@些原因，政府如何制定正確的醫(yī)療政策成為一項(xiàng)富于挑戰(zhàn)性的工作。

參考文獻(xiàn):

鄭大喜.市場(chǎng)機(jī)制下政府調(diào)節(jié)與醫(yī)療管制制度框架的構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理，2004(8):1－4.