列陣以待，對抗慢性心衰

慢性心衰是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)。引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。因此，慢性心衰用藥就像一場與疾病的比賽，需要周密地排兵布陣，方能百戰(zhàn)百勝。

前鋒：利尿劑——控制液體潴留

啟用時機(jī)對于有嚴(yán)重液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。它可以降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，并改善心功能和運(yùn)動耐量。曾經(jīng)有研究將利尿劑換為ACEI進(jìn)行治療，結(jié)果導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺和外周淤血。

藥效常用利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類，襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心衰患者的首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。

使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，如呋塞米(速尿)每日20毫克，或托拉塞米每日10毫克，氫氯噻嗪每日25毫克，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0千克。一旦病情控制(肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即以最小有效劑量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。

中場：ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)——治療心衰的基石

啟用時機(jī)所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受者?；加懈哐獕翰?、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等心衰高發(fā)人群也可以考慮使用ACEI來預(yù)防心衰的發(fā)生。

藥效常用的ACEI藥物有卡托普利、依那普利等，一般用藥都是從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1～2周劑量倍增1次。劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況。有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥，以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。一旦調(diào)整到合適劑量應(yīng)終身維持使用，以減少死亡或住院的危險性。應(yīng)特別注意的是，突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致病情惡化，應(yīng)盡量避免。

替補(bǔ)：β－受體阻滯劑

啟用時機(jī)在使用利尿劑與ACEI的基礎(chǔ)上，可以使用β－受體阻滯劑。應(yīng)注意的是，有支氣管痙攣性、心動過緩(心率＜60次／分)、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)的心衰患者，均不能應(yīng)用。同時，如果有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不使用β－受體阻滯劑，待體重恢復(fù)正常后再開始應(yīng)用。

藥效 說β－受體阻滯劑是“替補(bǔ)”，并不是因其藥效差，而是由于之前的研究、認(rèn)識不夠，很長一段時間β－受體阻滯劑不能用于慢性心衰的治療。但經(jīng)過長期的臨床驗證，β－受體阻滯劑對長期治療慢性心衰(＞3個月時)有很好的效果。

國際常用的β－受體阻滯劑有琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。由于酒石酸美托洛爾平片與琥珀酸美托洛爾緩釋片屬同一種活性藥物，心衰患者使用酒石酸美托洛爾平片治療效果明顯，且耐受性良好。因此，結(jié)合我國的國情，酒石酸美托洛爾平片仍可以用來治療心衰。

值得注意的是，由于β－受體阻滯劑服藥2～3個月后癥狀才改善，因此，患者必須耐心，堅持服藥。即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。

編輯 于嘉男