論公益化醫改中的相關利益主體

醫療衛生體制改革是一項極為復雜的社會系統工程。我國醫療衛生領域的改革從1985年開始至今，已經走過了20余載的風雨改革路。 從2005年開始，經過兩年多的全社會范圍的反思和討論，如何制定一系列制度與政策成為2007年的爭論焦點。2006年9月，由國家發改委、衛生部牽頭的14個（現已增至16個）部委組織的“醫改協調領導小組”成立，著手設計新的醫改方案。近一年多來，醫改備選方案從最初的6套增至10套，標志著新醫改進入決策討論期。

一、改革的公益化方向

（一）醫療衛生公益性缺失分析

在醫療衛生領域，公益性不足一直被視為是多種問題的根源之一。“過去的醫療衛生體制改革是‘給政策不給錢’，結果把公共醫療機構推上了市場，把營利驅動逼了出來，最終導致看病難、看病貴。”政府投入嚴重不足，使得醫療機構主要依靠以藥補醫和醫療服務收費維持運行，從而導致公共醫療機構看似“公益”，實則“盈利”。因此，面對醫改困局，回歸“公益性”成為破題之選。

（二）新醫改的公益化方向

盡管眾所期盼的醫改最終方案至今“千呼萬喚未出來”，但在溫家寶總理所作的《政府工作報告》中，醫藥衛生體制改革的基本目標被明確為：堅持公共醫療衛生的公益性質，建立基本醫療衛生制度，讓人人享有基本醫療衛生服務。醫改公益性質漸明晰。

2008年醫改新方案同樣強調醫療服務回歸公益性。今年的“兩會”上，衛生部部長陳竺、副部長高強多次強調，“醫改的核心是要體現公益性。”中國青年報社調中心聯合新浪網對3718名公眾進行的調查表明，絕大多數人（占94.9%）贊成公共醫療衛生服務回歸公益性，看來這的確是一個順應民意之舉。從民調高達94.9%的贊成率來看，大方向是找對了，但在“公益性”的具體落實上分歧還不小。

二、改革路徑之爭——政府和市場角色的確定

無論從經濟學原理還是從公共政策出發，醫改核心話題繞不開“市場和政府”的關系，因為它關系到衛生資源如何配置的問題。關于醫療服務應是政府主導還是市場主導，醫療界和經濟學界之間一直爭論激烈。各方觀點被輿論不斷地劃分為“政府主導派”與“市場主導派”。盡管學者們都不贊同這種劃分，但公眾仍可清晰地看到，“政府派”對市場機制在醫療領域嚴重失靈的擔憂，而反對者卻擔心“政府主導”下是否有效率與競爭公平。

20年前，衛生部高層提出的“運用經濟手段管理衛生事業”，被認為是中國醫療市場化的信號之一。但是，今天的中國醫改卻被公認“陷入怪圈”——市場化沒有帶來醫療事業發展，卻導致了公眾看病難和看病貴。對此方向性之爭，最終以官方的明確表態而有了定論。2008年1月8日召開的全國衛生工作會議上，國務院副總理吳儀表示，衛生是公益性事業，不能照搬經濟領域的經驗和做法。衛生部部長陳竺也明確表態，衛生事業是政府實行一定福利政策的公益性事業。

醫改方案既要體現政府主導、社會公益性的特點，也應符合經濟發展規律，滿足社會不同層次的醫療服務需求，同時不能影響醫療科學水平的提高。“我們不能因為一頂‘公益性’的帽子而忽視醫療行業的特點。”中國醫改不成功的根源與其說是醫療服務的市場化，不如說是在市場化過程中政府職能的缺位。因此，中國醫療體制進一步改革的戰略性選擇，并不是放棄市場化，而是走向有管理的市場化，探尋國家介入與市場競爭有效結合的新路。

三、醫療體制中的相關利益主體

從社會學的角度看，制度的功能或效果是非常復雜的。一方面，制度通常是社會行動者的行動背景或者可資利用的資源。在行動者的實踐活動中，往往會對制度進行再闡釋、改進和創造，從而促進制度的意外功能或效果。正如英國社會學家安東尼·吉登斯所言：“在人的社會關系中，個體行動者是唯一的活動對象。他們有意無意地通過應用各種資源，來左右事情的發生”。另一方面，制度與其環境之間也存在著復雜的互動，它們之間的關系狀態會對制度的預期功能或效果產生重要影響。當環境滿足制度的預設條件時，可能會促進制度的預期功能或效果，而當環境不能很好地滿足制度的預設條件時，制度的功能或效果就會偏離制度設計的初衷，甚至與制度設計初衷相悖。

“病有所醫”是13億中國民眾的殷切期盼，也是政府不懈努力的目標。然而，受制于體制、經費等深層次問題的影響，醫改的步伐仍顯沉重。對我國醫療衛生改革所涉及利益相關方進行分析，分析其對醫改推行的“動阻力”，是我們找出醫改成敗的關鍵所在。

（一）醫療機構

公立醫院要堅持實現政府主導這一基本原則。現在醫院的定位很尷尬，說是事業單位，可職工的工資不保，要自己養活自己。醫院負責人要把更多的時間和精力用在經營上，醫院設立經管處，圍繞經營來開展工作。說醫院是企業，國家又未按法人治理結構來設置，沒有形成決策、執行、監督相互制衡的機制，同時醫院還承擔著社會責任。

據分析，近年來，隨著衛生改革的不斷深化，財政對衛生投入的方向和重點發生了改變，藥品加價率低，醫療服務成本未能得到合理補償。現在，公立醫院的支出很大，要補償其支出，主要有3個來源，第一是財政補助，即政府投資；第二是醫院服務的收入，住院費、掛號費、手術費等；第三就是藥品批零差價。現在政府對公立醫院的財政補助，大概占醫院總收入的10％不到，所以公立醫院主要靠提供服務和藥品來補償它的支出。這種過度的市場補償，導致過度檢查、過度治療、大處方等種種不規范的行為，造成“看病貴”問題日益突出。

在政府財政投入不足的情況下，醫院通過藥品價格加價收入彌補其財政投入不足所需的運營和發展費用，被稱為“以藥養醫”。 資料顯示，醫院總收入的50％～70％是藥品銷售收入，“以藥養醫”狀況嚴重。現行“以藥養醫”制度使得定位非盈利性質的醫療機構不得不同時扮演逐利機構的尷尬角色。醫院收入、科室獎金相當一部分來自于藥品創收。

（二）生產銷售藥品的企業

1.醫藥生產廠家。廠家的收益幾乎完全來自于銷售藥品的所得。一種常用藥品往往有數十上百家生產廠家，它們的差別主要在于品牌和知名度。廠家之間競爭的激烈可想而知。由于醫藥市場的特殊性和重要性，藥品的定價權又通常為物價部門所有。為了讓自己的藥品有更好的銷路，只有出讓部分利潤給藥品銷售終端的醫生和藥店。對醫藥生產廠家來說，在醫藥行業的規制中，藥品的定價更加透明，利潤空間減小，必然面對收益的減少。

2.藥房（店） 。醫院藥房（店） 作為藥品銷售的終端，對藥品的流通往往起著支配的作用。由于藥品生產廠家之間的競爭日益激烈，同類但不同品牌的藥品根本上具有同質性。要打開藥品的銷路，必然要在藥店和藥房上多下功夫。藥房（店） 采購的具體負責人具有對藥品提供商“生殺予奪”的大權。因此，藥店動輒收取少則幾千，多則數萬的“進店費”就不足為怪了。行業混亂由此滋生。其實，藥品的利潤在出廠后被層層盤剝，而廠商所得，比較藥房來說只占少數。這從根本上是由于它們在市場上的地位不平等造成的。這種不平等地位如不改變，局面就難以有所改觀。

（三）醫生

醫生從事的是高腦力、高風險的工作，他們長期承受著巨大的精神和思想壓力，工作嚴謹、強度大是其特點。與其付出相比，大多數普通醫生的待遇并不高。在這種情況下“以藥養醫”的現象就比較容易出現。

《生命時報》聯手搜狐網健康頻道、丁香園網站進行了網絡調查《中國醫生生存狀況調查報告》，并在全國8個城市的19家醫院的醫務人員中進行了問卷調查。其中有一期推出“老百姓如何評說醫生”，共2067名網友參與了此項調查。結果顯示，在中國做醫生并不被多數人認同，不少百姓認為他們受尊敬程度比過去下降、“收入低”、“沒時間顧家”，醫生隊伍甚至可能“后繼少人”。這里面雖然有個別醫務人員醫德、醫風下降的原因，但醫療衛生體制也是一個重要的原因。通過調查可以看到醫生也有很多的苦衷和無奈。

因此，應承認醫療服務的應有價值，以及形成與之相對稱的制度安排，只有這樣才能充分調動醫務工作者的積極性和工作熱忱，杜絕灰色收入。如果醫院維持目前的經營模式，自謀發展出路、以藥養醫，徹底杜絕灰色收入就很難做到，由此加重了患者負擔，也加劇了醫患矛盾。

（四）患者

醫藥市場中，藥品最終的消費者始終處于弱勢。有資料顯示，生病未就診、未住院且未采取任何治療措施的患者中，有38.2%是由于經濟困難;應該住院而未住院患者中，70%是由于經濟困難。城鄉低收入人群應住院而未住院的比例達到了41% ，遠高于一般收入人群。醫藥市場是一個十分強大的賣方市場。在賣方市場上，賣者和買者的地位差別非常大，賣方是支配者，買方是受支配者。根據賣方市場的一般特點，高位價格是它的核心。短缺的供給和過量的需求導致醫療費的高價位。雖然不能說高位價格對賣方總是有益，但是對買方肯定是無益的。對高收入群體來說，如果高昂的藥價還可以勉強接受的話，那么對低收入患者來說，則難以承擔。患者到醫院購買服務的同時，由于患者對自身病情的信息弱于醫生，醫生對病情的實事求是程度也無法觀察。患者沒有增加這種信息的來源，無法對醫生行為進行有效監督。在這種情況下，患者只能聽從醫生的診斷。在沒有約束條件時，有的醫生會以自身利益最大化為目標。有的醫生達到此目標的手段往往也比較單一，就是增加藥費和診療費。導致很多患者不能“病有所醫”，與醫生這個群體也逐漸對立，導致醫患關系緊張。

黨的十七大報告和今年的“兩會”工作報告都肯定了政府主導的地位，強化政府的責任和投入。 政府要發揮主導作用，但也要充分利用市場機制。政府和市場各有角色，針對不同領域，按照區別性質、立足現實、科學治理、政府作用和市場作用合理搭配的思路來制定相關政策。政策的制定必須處理好醫改中的相關利益主體的關系，針對各利益相關方的得失情況，分析其對醫改推行的“動阻力”，提出正確引導失利方、科學協調各醫改相關利益方關系的可操作性實施方案，這樣才能有望實現醫改的預期目標。

（作者單位：泰山醫學院管理學院）

（責任編輯：云馨）