眼底出血、白內障，我該怎么辦？

查房地點：北京同仁醫院內分泌科第007號病房

指導專家：北京同仁醫院內分泌科主任 楊金奎教授

查房記錄：

走進007號病房，靠近窗戶的病床是一位老人，看上去有幾分疲憊。老人自我介紹說他叫張漢青（化名），60歲，患糖尿病15年，6年前改用胰島素治療。張大爺告訴記者，平時不怎么監測血糖，具體血糖多高自己也不知道。當記者問他的糖化血紅蛋白是多少時，他說：“不知道，剛住院時好像檢查了，但具體多少醫生沒說，我也沒問。住進醫院了，就聽醫生的吧。”

據張大爺介紹，2002年初他做白內障手術后不久，因視網膜病變引發左眼眼底出血，出血后未經有效救治，數月后視網膜脫落導致左眼永久性失明；2003年10月突發心肌梗死住院，經過醫生的全力搶救，又安裝了幾個支架（冠狀動脈粥樣硬化導致栓塞）算是活了過來。但由于當時還沒有退休，治療不很規律，各種并發癥接踵而至，心腦腎眼都有不同程度的損害。直至今年7月16日，右眼視網膜病變經過8次激光治療后，還是沒有逃脫出血的下場，因同時并發有白內障，右眼視力幾乎為零。面對雙目失明的境地，老人這次算是領教了糖尿病的厲害，迫切希望醫生盡全力來挽救他的視力。但他很擔心地問：“我的心臟梗死過，還放了支架，能否承受眼科手術？血糖到底控制到什么程度才能考慮眼科手術？如果不盡早手術會不會失明？哎！眼底出血、白內障，我是選擇手術還是任其發展，到底該怎么辦？”

專家點評：

糖尿病患者血糖長期控制得不好，就會出現白內障、青光眼、視網膜病變、眼底出血、角結膜病和眼肌神經麻痹等嚴重眼病。糖尿病眼病發生率較高，糖尿病病史5年以上者，約有30%的患者并發眼病。糖尿病患者一但發生眼病，進展較快，它能使患者視力減退，最終導致失明。失明率是正常人的25倍。

視網膜病變對視力的影響

糖尿病性視網膜病變有兩個主要發病階段：首先是高血糖和高血壓傷及眼部微血管而使之破裂滲漏，隨后視網膜因異常血管增生而形成疤痕，進而轉變為增殖性視網膜病變。

1.視力減退決定于病變是否出現于黃斑，如位于黃班，或玻璃體出血，或廣泛增殖性視網膜病變，則視力障礙明顯。如引起繼發性青光眼或視網膜脫離，可使視力完全喪失。

2.如果張大爺的出血不積極治療而日漸機化，形成結締組織，視網膜出現增殖性病變，此為增殖期，此期視力嚴重障礙。

白內障對視力的影響

白內障是危害人類健康的眼科常見病之一，特別是老年糖尿病患者致盲的首要病因。據統計，全世界約有2000萬人因白內障而失明，我國是白內障的高發區域，約有300余萬人患有白內障。且每年新增患者約45萬人，今后5年全國約有525萬人需要實施白內障復明手術。

目前，還沒有有效的藥物能預防和阻止白內障的發生、發展，手術是白內障患者復明的惟一有效方法。然而，多數人對白內障手術的認識還是不足的，以為白內障只有到了失明的程度才能手術。實際上這種做法會讓白內障患者在工作和生活上受到很大影響。對部分患者來說，白內障的發展可能誘發青光眼的急性發作，使視功能遭受嚴重損害。隨著超聲乳化手術不斷完善，白內障手術的安全性和成功性已經非常高了，手術適應癥隨之放寬，視力在0.5以下即可手術，手術效果已不僅僅局限于單純的復明，更注重了“恢復自然的視覺”即全程視力。這就避免了患白內障的病友從視物模糊到失明這一漫長痛苦的過程，也避免了白內障引起青光眼的可能性。

早發現、早治療，避免視力嚴重受損

目前對糖尿病視網膜病變的治療首先是控制血糖，主要采用激光治療，以阻止視網膜新血管形成，防止視網膜病變的發展，從而避免視力進一步惡化，或視網膜增殖形成，視網膜脫離，則需盡早手術治療，切除混濁的玻璃體，剝除增殖膜，使視網膜復位。

糖尿病眼部病變的發生是一個緩慢的過程，早期癥狀可不明顯，一旦出現明顯癥狀，則表示并發癥已有一定時日。所以，糖尿病患者不要像張大爺那樣，總是等待嚴重并發癥的到來，而不積極預防治療。一定要定期到眼科檢查視力及眼底，做到早發現、早治療，避免視力嚴重損害，以提高生活質量。

糖尿病患者一定要定期去看眼科

糖尿病視網膜病變已成為中、老年人致盲的一項最常見的原因。在北京同仁醫院內分泌科，我們痛心地發現約2/3的患者因嚴重的糖尿病視網膜病變，而致視力殘疾，甚至失明，可見問題十分嚴峻。因此我們提醒糖尿病患者每年去看1～2次眼科醫生。這樣，不僅使糖尿病性視網膜病變得到了早期發現、早期治療，而且可改觀“就診晚、病情重”的局面，盡可能地延緩并發癥的發生與發展，最大限度的保護視力。

哪些人不宜做白內障手術？

1.合并高血壓患者的血壓控制不穩定，收縮壓達170mmHg或超過170mmHg，舒張壓超過100mmHg者。半年內患有心肌梗死、嚴重的冠心病、心肺功能不全和腦血管疾病等均不適宜進行手術。

2.血糖超過10.0mmol/L、尿糖達（++）或以上者，如不有效地控制血糖水平就進行手術，很容易發生不測。如果血糖過高，手術中容易發生出血。手術后的炎癥反應較大，傷口容易發生感染，愈合遲緩或不良。

3.患有齒槽膿腫，鼻竇炎及顏面、眼周圍部皮膚化膿性炎癥等不宜手術。眼周圍的炎癥病灶可能成為手術感染性炎癥的來源。

4.活動性葡萄膜炎、慢性淚囊炎、角膜內皮變性及患有嚴重損害視力的眼病所致的視功能不良者不宜手術。

5.前面介紹的張大爺因另一只眼睛已失明，且有眼底出血、心肌梗死等并發癥，應通過心內科、眼科專家共同會診后，再慎重把握手術時機。