無痛心肌梗死能監測和預防嗎？

糖尿病合并心血管病變是糖尿病最嚴重最突出的問題，約占糖尿病死亡原因的80%左右。隨著患者年齡的增長，由無痛心肌梗死造成的糖尿病死亡率直線攀升。那么，無痛心肌梗死有沒有監測和預防的辦法呢？北京安貞醫院內科主任李雅君教授就這個問題做了回答。

記者：無痛心肌梗死有什么特點？

李雅君教授（以下簡稱李）：急性心肌梗死的典型癥狀是胸骨后壓榨性疼痛，但臨床上有相當一部分心肌梗死患者從起病、發展均表現為非典型癥狀，或無任何癥狀，而心電圖改變延遲、特異性心肌酶CK-MB、肌鈣蛋白Ⅰ或T、肌紅蛋白有明顯改變。這類患者因無心肌梗死的特征表現而稱為無痛性心肌梗死，又稱不典型心肌梗死。

急性無痛心肌梗死可導致猝死。猝死是指自然發生出乎意料的忽然死亡，WHO定為6小時以內的死亡，但也有人將1～24小時內的死亡都歸為猝死。心臟猝死一半由冠心病所致，病人發病前短時間內無先兆癥狀而未引起警惕。

記者：無痛心肌梗死的發病幾率有多高？

李：急性心肌梗死多在冬、春季發病，與寒冷、氣候變化有關。發病常于安靜或睡眠時，以晨6～12時最多。有報道死于心肌梗死者，25%生前未能診斷。在我國，無痛性心肌梗死的發病率占心肌梗死總數的1/6～1/3。在一組急性心肌梗死病人研究中，10%沒有疼痛，10%有非常輕微疼痛或不典型的疼痛。另有報道，小于60歲者發生無痛性心肌梗死占10.25%，60～79歲為25.11%。心肌梗死多見于老年人以及糖尿病患者（尤其女性糖尿病患者更易表現為無痛性發作），由于多數糖尿病患者的病程較長，且血糖高時無特殊不適癥狀，因此不被患者重視，血糖控制欠佳，甚至有些患者最初確診糖尿病時就已出現糖尿病慢性并發癥，其中很多初診的糖尿病患者已經合并冠心病。

記者：哪些情況下可能會發生無痛心梗？

李：糖尿病患者最嚴重而突出的并發癥為心血管病變，約占糖尿病人死亡原因的80%左右。無痛性心肌梗死發病后常無明確的胸痛表現，而僅表現為臉色蒼白、神志漠淡、食欲減退或者惡心嘔吐、血壓下降等。這是由于年邁疼痛反應遲鈍，或因糖尿病患者自主神經調節異常，或因病情來勢兇猛，心肌忽然大塊壞死，不能引起疼痛所致。為此，對于上述患者，一旦出現以下表現（不一定自訴心臟不適），應急做心電圖檢查，首先除外心肌梗死。

1.以胃痛表現的心肌梗死多見于老年人，自訴上腹部不適，并可含糊訴說惡心、嘔吐、反酸、燒心等。

2.以心慌、氣短、咳痰表現的心肌梗死發生后可造成不同程度的心肌壞死而影響心臟的收縮功能，甚至將引起心力衰竭。因此凡遇到冠心病、高血壓患者突然出現胸悶、咳嗽、吐白色痰、不能平躺者，應考慮發生急性心肌梗死的可能。

3.以突然暈倒或抽搐表現的心肌梗死是一種比較嚴重的心肌梗死類型。由于心肌受損后，心電活動紊亂，極易造成心律失常，如室外性心動過速、心房纖顫等，會使病人發生昏厥或抽搐，遇到這種情形，應立即予以體外心臟擠壓，待病人蘇醒后，立即送醫院診治。

4.其他特殊表現的心肌梗死。臨床實踐中，尚有部分急性心肌梗死患者的癥狀和體征極為隱蔽，如表現為咽喉疼痛、牙痛、頸背痛、腹瀉等，似乎與心臟病風馬牛不相及，但對于中年以上的病人，如果反復出現或上述癥狀突然加重時，也應該想到急性心肌梗死的可能。

記者：無痛性心肌梗死發病前有哪些癥狀？怎么處理？

李：為防止對無痛性急性心肌梗死診斷失誤，在臨床中遇到下列情況，應及時做心電圖檢查和血清酶學檢查：①中年以上患者，突然出現胸悶、呼吸困難、大汗、極度疲乏、恐懼感、瀕死感、周圍循環衰竭。②突發性意識障礙、昏厥、抽搐、偏癱，伴有心率異常者。③突發性頭痛、頸痛、咽痛、牙痛、腰肢體劇痛，上腹疼痛伴惡心、嘔吐等體征與檢查不符者。④心悸、心律失常、血壓改變、心臟聽診心音減弱，尤其是第一心音減弱。⑤原有糖尿病、高血壓、大手術后病人，忽然呼吸困難、大汗、血壓降低。⑥心電圖檢查有異常改變，疑心肌梗死者，應進行心電圖動態觀察。

記者：請您給糖尿病患者一些預防無痛性心肌梗死發生的建議

李：對于患有冠心病心絞痛或者冠心病危險因素（包括高脂血癥、高血壓、肥胖、代謝綜合征及長期吸煙嗜酒等）的糖尿病患者，應盡力預防心肌梗死的發生，在日常生活中要注意以下幾點：

1.避免搬運過重的物品。因為搬抬重物時要彎腰屏氣，這對呼吸、循環系統的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病病人誘發心肌梗死的常見原因。

2.放松精神，愉快生活，對任何事情泰然處之。

3.洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜太長，洗澡間一般悶熱且不通風，在這樣環境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更應注意。

4.氣候變化時要當心。在寒冷等影響下，冠狀動脈可發生痙攣并繼發血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內資料表明，持續低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇到氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。

5.保持大便通暢，避免用力大便。

6.避免飽食，避免劇烈運動及大汗，合并冠心病者應在醫生指導下合理運動。

7.糖尿病患者，尤其是老年人，易發生低血糖而誘發心絞痛或是心肌梗死，最好隨身攜帶急救卡，標明姓名、年齡、所患疾病，以便得到路人及時救助。病史較長的糖尿病患者應定期（0.5～1年）檢查心電圖，必要時應作平板運動試驗或動態心電圖24小時跟蹤檢查，以便及時發現早期冠心病、無癥狀性冠心病，防患于未然。

名醫簡介

李雅君 北京安貞醫院普內科主任、主任醫師，教授，碩士生導師。北京市內分泌代謝疾病學系委員、北京市糖尿病協會理事、北京市糖尿病防治辦公室委員、北京市職稱評定委員會專家、北京市醫療事故鑒定委員會專家、中華醫學會北京分會消化內鏡委員會委員、首都醫科大學消化病學系及腎病學系委員、職業醫師資格考試主考官、《中華醫學雜志（英文版）》特約審稿人、北京衛生信息網《專家咨詢》欄目專家。