政府作用在我國農村合作醫療保險發展歷程中的演變與啟示

摘要：本文充分揭示政府在農村合作醫療改革這一歷史進程中的作用演變，分析不同地歷史階段政府作用對農村合作醫療保險發展路徑的重大影響以及由此帶給我們的種種啟示，為我們在新的歷史條件下進一步探討如何適當地定位政府職責、發揮我國政府在發展農村合作醫療事業中的作用具有重要的現實意義。

關鍵詞：農村合作醫療；政府作用；演變與啟示

我國農村人口眾多，農村經濟發展不平衡，農民作為農業發展的主力軍，其醫療健康保健問題卻一直沒能得到較好的解決。農民因病致窮，因病返窮的現象在一定的程度上影響了農業的健康發展，妨礙了社會文明前進的步伐。本文通過充分揭示政府在農村合作醫療改革這一歷史進程中的作用演變，分析在不同地歷史階段政府作用對農村合作醫療保險發展路徑的重大影響以及由此帶給我們的種種啟示，為我們在新的歷史條件下進一步探討如何恰當地定位政府角色，發揮我國政府在發展農村合作醫療事業中的作用具有十分重要的意義。

一、我國農村合作醫療保險的歷史沿革與政府作用演變

我國農村合作醫療保險發展的歷史沿革與政府作用的演變可以劃分為三個主要的歷史階段：

1.抗戰時期到農村合作化時期

我國農村合作醫療保障制度的萌芽與發展可以追溯到抗日戰爭時期。早在抗日戰爭時期，有些解放區就出現過農民集資興辦農村合作醫療的現象。新中國成立后，隨著廣大農村在土地改革和農業互助合作運動的開展，由群眾自發集資創辦了具有公益性質的保健站和醫療站。而正真出現具有農村合作醫療保險性質的合作醫療保健制度是在農業合作化高潮的1955年，當時的山西、河南、河北等省的農村在鄉政府的領導下，由農業生產合作社、農民群眾和醫生共同籌資建立了醫療保健站，采用了所謂的“合醫合防不合藥”的合作醫療。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》、1959年衛生部在山西稷山縣召開全國農村衛生工作會議以及1965年中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》等，極大的推動了農村合作醫療保障事業的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江蘇、廣東、新疆等十幾個省、自治區的部分縣市實行了農村合作醫療保險制度，并逐步走向普及化。

2.20世紀60年代中期到20世紀70年代末期

1965年6月26日，毛主席針對農村醫療衛生的落后面貌，提出了著名的“六·二六”指示，要求衛生部“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，為廣大農民服務，解決長期以來農村缺醫少藥的問題，保障人民群眾的健康。1966年8月10日，中國歷史上第一個合作醫療試點——湖北長陽縣樂園公社杜家村衛生室掛名成立，村民每人每年交納一元合作醫療費，再從農村集體公益金中人均提五毛錢，共同構成合作醫療基金。農民只需要交五分錢掛號費，吃藥、看病、打針、治療不再交錢。為了增強實力、減少開支，村集體劃出一塊土地，由村衛生室醫生種植草藥，自制中草藥制劑。用所謂的一把草、一根針的原始醫療方式，基本解決了村民缺醫少藥的狀況。1968年底毛主席對農村合作醫療經驗做出了非常重要的肯定，稱贊“合作醫療好”，樂園公社的合作醫療經驗在全國迅速推廣。1978年全國五屆人大把農村合作醫療保險制度載入了《憲法》，1979年衛生部、農業部和財政部等部委根據《憲法》精神于聯合下發了《農村健康保障章程<試行草案>》，到1980年，全國農村約有90%的行政村實行了合作醫療，從而歷史性地解決了廣大農村群眾長期存在的“看病難”問題。

3.20世紀70年代末期到21世紀初

20世紀70年代末期以后，我國開始進行農村經濟體制改革，農村合作醫療保險制度也隨之發生改變。1979年12月，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥管理總局、全國供銷合作總社聯合發布了《農村合作醫療章程(試行草案)》，實施堅持農民群眾自愿參加農村合作醫療保險的原則，強調參加自愿，退出自由，適度增加農民群眾籌集比例，降低了農村公社對農村合作醫療保險基金的支持力度。隨著80年代農村改革的推廣，農村合作醫療基金的來源日益枯竭，農村合作醫療站相繼解體、停辦或成了鄉村醫生的私人診所。據1985年全國十省45縣的調查，農村居民參加合作醫療的人口僅占9.6%，自費比例達到81%。一些地方農民看病難，看不起病的問題不時出現，農村衛生條件急遽惡化，60年代已在中國農村滅絕的寄生蟲病、傳染病又死灰復燃。到了80年代后期，為了應對農村出現的醫療問題，中共中央和國務院再次提出了“要穩定推行合作醫療保健制度”。但是各相關部門在合作醫療基金的籌集方式上意見不一。1997年，國家出臺了合作醫療政策，仍然堅持“民辦公助和自愿相結合”原則，實際上“民辦公助”的籌資模式已經演化為由農村居民承擔主要的籌資對象。相關數據顯示，國家財政在衛生事業費用中補助農村健康保障的費用1979年是1億元人民幣，1992年下降至3500萬人民幣，農民人均不足4分錢。2002年農業部等五部委頒布了《減輕農民負擔條例》，將“農村合作醫療”項目列為“交費”項目，作為增加農民負擔的項目不允許征收，由此產生政策的前后矛盾，導致農村合作醫療基金難以繼續運轉，大多數的農村合作醫療保險已趨于崩潰的境地。

二、不同歷史階段政府作用對農村合作醫療保險發展路徑影響的分析

從抗戰時期到農村合作化時期這一階段我們可以看出，農村合作醫療保險制度是自發的，廣大農民群眾對醫療保健的內在需求成為農村合作醫療保險制度的發展的基礎；基于這種內在需求，政府適時出臺相關政策決議，適度的引導與支持進一步促進了農村合作醫療保險制度的發展。這一階段農村合作醫療保險從個別試點到逐步推廣，直接反映了政府作用為農村合作醫療保險健康發展創造良好的外部環境的重要性，政府的推動作用對農村合作醫療保險的發展有著重要的影響力。

20世紀60年代中期到20世紀70年代末期這一階段讓我們看到政府打造的制度基礎和醞釀的政治環境對農村合作醫療保險巨大推動作用。這一時期，我國農村普遍實施的以集體經濟體制為主體的農村公社為農村合作醫療保險的發展建立了強有力的籌資、監管、運行等制度保障；同時政府及國家領導人的高度重視與積極推動形成了強大的政治影響和行政干預，使農村合作醫療保險得到迅速推廣，繁榮發展。

從20世紀70年代末期到21世紀初這一階段我們不難發現，農村合作醫療保險從繁榮走向衰落，主要原因有：1.由于農村經濟體制改革，致使農村合作醫療保險的組織運行基礎農村公社趨向瓦解，大多數農村集體經濟日趨沒落，其為農村合作醫療保險主要的輸血功能也日益衰竭，而政府在農村經濟體制改革的進程中沒能建立一套保障農村合作醫療保險順利發展的替代機制。2.政府實施堅持農民群眾自愿參加農村合作醫療保險的原則，強調參加自愿，退出自由。由于失去了政府對參加農村合作醫療保險的強制政策，造成了合作醫療保險的覆蓋率迅速下降，致使保險基金收不抵支，保障功能下降。3.政府對農村人均醫療保健費用支出自1979年以來實質上處于下降的通道(考慮農村人口增長和通貨膨脹因素)，農村醫療衛生條件急遽惡化，政府財政對農村合作醫療保險的支持力度更顯杯水車薪。4.政策出臺多頭，政令前后不一，部門間意見不統一，直接導致農村合作醫療管理混亂，農村合作醫療保險難以維持正常運作。

三、政府作用在發展農村合作醫療保險事業中的啟示

1.政府適時制定相關政策以及法律法規，引導和規范農村合作醫療保險的發展

從我國農村合作醫療保險的發展歷程，不難發現，政府適時出臺的政策以及法律法規對農村合作醫療保險的發展壯大起到了重要的推動作用。當前，新農村合作醫療制度即將出臺的重要歷史時刻，如何保護參與農村合作醫療保險各主體的積極性，規范各參與主體的個別行為，明確各主體的權利與義務，確保新農村合作醫療制度的正常、穩定、持久、健康的運行，應對農村合作醫療保險發展中出現的種種挑戰，除了適時出臺相關政策，客觀上要求我國必須建立一套完善的法律法規來引導和規范農村合作醫療保險的發展。

2.提高政府在農村合作醫療保險發展過程中重視程度，營造良好的政治環境

我國農村合作醫療保險從萌芽到發展壯大，從繁榮到逐漸衰落的歷史軌跡，在很大程度上反映了政府對農村合作醫療保險的重視程度。政府重視不僅僅體現在政府直接對農村合作醫療加大人、財、物的公共財政投入，提升農村醫療衛生設施設備的軟硬件水平，也體現在政府引導社會輿論關注農村醫療衛生的現狀與急待解決的問題，提高廣大農民參與農村合作醫療保險的認知度和積極性，制定相關優惠政策推動社會各方面力量參與共建農村合作醫療保險；此外，有必要把農村醫療保健的改善程度納入考核各級政府官員政績評價指標中，加大考核比重，促使各級政府提高對農村合作醫療保險的重視程度，為農村合作醫療保險的順利發展營造良好的政治環境。

3.突出農村合作醫療保險的政策性，建立合理的籌資機制，努力擴大保障覆蓋率

如果過分強調農村合作醫療保險自愿參加、自由退出的保險方式，農村合作醫療保險將喪失其政策性因素，導致廣大農民參與保險的自覺性下降，保險覆蓋率隨之下滑，為農村合作醫療保險的持續發展埋下了隱患。因此，必須認識到農村合作醫療保險是廣大農民享受社會經濟發展的一項公共產品，強調政府主導和投入是十分正當的；建立合理、持久的籌資機制要綜合考慮不同區域農村經濟的發展程度、人均收入、人口結構與數量、醫療價格水平以及各級政府財政收入等等因素的現狀和未來變化趨勢，在此基礎上建立不同層次保障水平的農村合作醫療保險，強調政府投入的主導地位，農民集資為輔，才能提高農民參與的積極性，擴大農村合作醫療保險的覆蓋率，達到農村合作醫療保險的健康持續發展的目的。

4.改革政府對農村合作醫療保險的管理模式

從我國農村合作醫療保險發展的歷程可以看出，對農村合作醫療保險的管理模式是政府主導型的，涉及多個政府部門。雖然在某些時期，多個部門共同參與管理有利于集聚各個部門的人、財、物力，發揮協同作戰的優勢，使政策能夠在不同部門順利貫徹落實。但是，如果部門之間協調不充分，意見不統一就容易造成各部門政策出臺相互抵觸，帶來管理的混亂和低效率。建立農村合作醫療保險體系，涉及到方方面面的參與主體以及關系人，其中的利益關系紛繁復雜，盤根交錯。如何協調各參與主體以及關系人內部和相互間的利益關系、規范各主體和關系人的行為，保證農村合作醫療保險平穩地運行，沒有高效的管理體制是很難想象的。因此，有必要建立一個占主導地位的政府部門專門負責農村合作醫療保險的管理，其他政府部門協助管理，避免政策多頭，前后不一，從法律和體制上確保政策和法律法規的統一頒布和順暢執行。

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(作者單位：廣東醫學院人文與管理學院)