免責條款未告知 保險賠償獲支持

黃某系重慶一師范學院學生，2006年9月初到校報到交費時，向某保險公司投保了“學生平安人身保險”，當即交納了保險費40元，保險公司也向黃某簽發了《學生平安人身保險憑證》。

2006年9月23日，黃某經醫院診斷患有“腎上腺嗜鉻細胞瘤”，入院治療后，共花了醫療費14241.5元。事后，黃某向保險公司提出索賠申請，保險公司也派人對黃某作了詢問筆錄。可結果保險公司卻以《成長相伴學生幼兒住院醫療保險條款》第三條：“在本合同保險期間內，被保險人自本合同生效之日起60天等待期后因患疾病在保險人指定或認可的醫院住院治療，保險人承擔疾病住院醫療保險金給付責任。在等待期內發生的住院及與該住院視為同一次住院的治療，無論是否延續至等待期后，保險人均不負給付疾病住院醫療保險金責任”為由，決定不予受理及賠付。

2007年8月28日，黃某將保險公司告上法庭。

審理過程中，保險公司當庭承認在簽發保單前后沒有將《成長相伴學生幼兒住院醫療保險條款》交給黃某，未將保險條款“60日等待期”的規定明確告之黃某，也未在學校進行公告和宣傳。

重慶市涪陵區法院審理認為，保險法第十八條規定:“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生法律效力。”本案中，保險人在保險條款中對保險金的給付設置了一個等待期，屬免責條款。但是，保險公司所簽發的保險憑證上并無等待期的規定，也未將該規定的內容告知黃某，所以該條款對黃某不發生法律效力，保險公司不能以此為由拒付黃某保險金。據此，法院判決保險公司應按約定向黃某支付保險金7367.75元。

點評：蔡利君（浙江裕豐律師事務所律師）

由于保險品種繁多，且保險條款密密麻麻，用詞專業性強，一般消費者在投保時很難完全了解相應條款，法律規定在保險合同訂立過程中，作為提供保險合同條款方的保險公司有“明確說明義務”。

保險法第十七條第一款規定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。”第十八條規定：“保險合同中規定有關于保險人責任免除的，保險人在訂立合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生法律效力。”

由此可見：第一，保險人對一般條款盡“說明”義務，而不是“提醒”義務，對重要的免責條款，保險人負有“明確說明”的義務；第二，保險人的義務是主動性義務，并不是將保險條款或者保險合同給投保人，由投保人向保險人進行詢問；第三，如果保險人不能證明已經向投保人明確說明了責任免除條款，該等條款將不產生法律效力。

同時，根據最高人民法院關于保險人對投保人所負說明義務的答復規定，“‘明確說明’是指保險人在與投保人簽訂保險合同時，對于保險合同中所規定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容或其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。

本案中，保險公司在保險條款中對保險金的給付設置了一個等待期，屬免責條款。但是，保險公司所簽發的保險憑證上并無等待期的規定，也未將該條款內容告知黃某。也就是說，保險公司未將該條款對黃某作“明確說明”，該條款對黃某不發生法律效力，保險公司不能以此為由拒付黃某保險金。

通過本案，也同時提醒投保人在購買保險時，應仔細閱讀保險條款，特別是免責條款部分，對專業性較強、難以理解的條款應及時向保險公司提出詢問。而在對保險條款全部了解之前，不要輕易在投保單“特別聲明欄”上簽字確認，因為一旦簽字確認，保險條款中所有免責條款均將發生法律效力。那發生保險事故時，如果符合免責條款規定的情形，保險公司將會拒絕賠付，被保險人將需自行承擔相應損失。