唇腭裂嬰幼兒術前鼻－牙槽骨塑形術的護理

先天性唇腭裂發病率高，約每出生600～700個新生兒就會有一個唇腭裂患兒。唇裂有損患兒的容貌，腭裂會影響患兒的發音，唇、腭裂患兒通常有吸吮困難，不能正常喂食，會給家庭和社會帶來沉重的心理負擔和經濟壓力。1999年Grayson等提出了唇腭裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形(Nasal-alveolar molding)的方法與技術[1]，為唇腭裂序列早期治療開辟了新的途徑，目前世界上大多數唇腭裂治療中心都已接受和開展了該治療技術。我國唇腭裂臨床治療指導原則中也提出， 新生唇裂兒一出生后應盡早進行術前鼻-牙槽骨塑形矯治治療[2]，這樣不僅可以使母乳喂養得以實現，還能最大限度減少上唇、腭部和外鼻的畸形。

護理學在唇腭裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形術中的意義越來越被人們所重視。美國腭裂顱面協會在“唇腭裂及顱面畸形評估與治療標準”中明確地指出了護理學在唇腭裂序列治療中的地位、意義和工作內容[3]。在歐美，許多唇腭裂治療團隊都有著一批經過特殊訓練的護理人員，他們從患兒出生后第一天開始就和家長、患兒接觸，介紹有關唇腭裂的一般知識和治療內容并指導患兒雙親進行正確的喂養，從而較早地增進了患兒家庭和治療團隊之間的接觸，起到了患兒進入序列治療的橋梁作用。在我國，由于唇腭裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形術開展時間不長，這方面的護理經驗總結較少，而唇腭裂新生兒作為一個特殊的患者群體，其護理工作又具有特殊性和重要性， 因此本文將我院護理工作經驗作一總結。

1臨床資料

門診隨診患者15 例，男性9 例，女性6例。年齡最小者出生2天，最大5 天(平均2.8天)， 均為單側完全性唇腭裂。

2護理

2.1術前評估：對患兒生長、發育、營養和健康狀況進行評估，以判定對矯治術的承受能力；按照醫囑作好各項術前檢查；對唇裂患兒應觀察面部皮膚有無異常(潰瘍、癤、癰等)；對腭裂患兒應檢查口內及耳、鼻、咽、喉等部有否炎癥。

2.2 制取上頜模型

2.2.1制作特殊托盤:用1歲左右健康幼兒上頜牙模去除牙列， 采用光固化牙科樹脂預成型片(福克斯，GC公司，日本)在牙弓上制作托盤，光敏固化、邊緣拋光待用。

2.2.2 取模：由兩人配合完成，一人端坐位將患兒頭倒立，左手輕輕托住患兒頭部，右手牢牢拉住雙腿;另一人調拌合適硅橡膠印模材料(賽拉格，DMG公司，德國)，要求粘稠度適當、固化時間短，將其置于特殊托盤上旋轉放入患兒口內，取模。 印模應包括整個硬腭并進入頰溝、前庭溝及患側鼻前庭。將完成后印模灌制石膏模型。

2.3制作矯治器：依據石膏模型，確定塑料托的大小。用牙科蠟填平腭中部的裂隙并恢復成正常的牙弓，然后制作腭護板。使用自凝透明牙科樹脂(Ortho Dontic，日進齒科材料公司，日本)制作腭托， 注意腭護板要伸展到兩側頰粘膜反折處及上頜結節后方，以利固位(注意矯治器邊緣距離粘膜反折處應空出2mm)。打磨拋光矯治器，使其邊緣非常光滑。（如圖1）

2.4 戴腭裂矯治器：將腭護板輕輕旋轉戴入嬰兒口中，調改腭護板邊緣長度， 最后在護板兩側組織面加義齒軟襯材料(德山公司，日本)，復位到患兒口內至材料完全固化。最后用防水紙膠布(3M公司，美國)將突出、扭轉的上唇及上頜骨加壓粘著，防水膠帶的兩端粘著固定于面頰部（如圖2）。通常嬰兒可立即進行正常吸吮。同時指導嬰兒父母如何給嬰兒戴入、取出及清洗腭護板。腭托后緣不宜過長，以免引起惡心。患兒適應矯治器后可24h戴用，每次進食后需清洗矯治器。

2.5心理輔導：護理人員應了解新生兒特殊的心理狀態和需求，然后根據治療進程進行心理護理。對于患兒雙親， 重點在于消除家長的疑慮感，必要時可向他們展示以往病例患兒術前、術后的照片、模型，從而消除了家長對醫療護理工作中存在的疑問，增強治療的信心， 能夠主動地配合護理和治療。

2.6及時隨訪：患兒離院時，應主動交代注意事項，包括如何喂食、清潔護理、早期教育、如何使用矯治器等。在患兒下次復診前及時電話回訪家長，了解患兒使用矯治器和身體健康情況，必要時作家庭訪視，使家長始終保持與醫療團隊的緊密聯系。

3討論

唇腭裂嬰兒的術前正畸治療，可明顯改善喂養狀況，有助于患兒獲取足夠的營養；有利于糾正外鼻畸形，防止鼻翼塌陷；有利于上頜骨前齒槽突的復位及唇腭裂隙的縮窄，從而降低手術難度，使手術能在患兒語言發育初期實施，對手術瘢痕的愈合及患兒今后的語言發育有極大幫助[4]。

3.1上頜印模方法：以往文獻報道中印模材料大都選用常規藻酸鹽材料[5]，所調拌印模較稀流動性過大，容易引起患兒誤吸甚至導致窒息。我院選用重體硅橡膠印模材料，材料不易流至患兒咽喉，而且硅橡膠印模更為精確、不易變形。此外，在取模時患兒體位選擇上，作者認為倒立位具有便于操作者觀察整個口腔的優點：①能直視觀察到印模范圍是否完整；②及時發現是否有印模材碎片和誤吸；③確保嬰兒氣道通暢。

3.2嬰兒喂養：唇腭裂導致患兒口鼻腔相通，不能產生足夠的吸吮力，嬰兒容易疲勞、嗆咳。戴入矯治器后，口鼻腔基本封閉，有助予患兒攝取足夠的營養。根據我院診治經驗， 絕大多數患兒家長都缺乏基本的嬰兒喂養知識，往往患兒就診時因為饑餓而身體十分虛弱， 因此需要大力加強唇腭裂患兒喂養知識的護理宣教， 在初次就診時就給予家長詳細的營養咨詢和喂養示教。

3.3心理輔導：唇腭裂家長心理往往比較急躁憂慮，需要特別的心理輔導[6]。初診時，護士要主動向家長做唇腭裂知識的講解，使其初步了解未來治療過程，樹立和堅定信心。后續復診過程中，應根據患兒的治療情況，鼓勵家長，同時做育兒健康知識的宣教。對待患兒，護理人員可以學習新生兒撫觸和音樂療法，加強與患兒的心理交流[7]。應注意動作特別輕柔和利用嬰幼兒心理本能，例如可用手指輕觸患兒嘴唇，通?；純撼鲇谖痰谋灸軙詣訌埧谒蔽@樣可以方便取模或取帶矯治器，切勿使用暴力試圖強行掰開患者口唇，往往結果適得其反。

4小結

現代的唇腭裂序列治療已不再是單純的醫師工作，護理工作者已經逐漸從傳統的醫療輔助者變成治療的重要參與者， 他們通過將規范的護理治療貫穿在整個序列治療，加以其細致的心理干預，有助于幫助家長樹立信心和盡力配合，從而得到最良好的治療效果。

[參考文獻]

[1]Grayson BH，Santiago PE，Brecht LE，et a1.Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate[J]．Cleft Palate Craniofac J， 1999，36(6):486-498．

[2]封興華. 腭裂的綜合序列治療[J]．中國美容醫學，2003，12(6):604-605.

[3]Matsuo K，Hirose T．Preoperative non-surgical over-correction of cleft lip nasal deformity[J]．Br J Plast Surg，1991，44(1):5-11．

[4]劉建華. 唇腭裂患者頜骨畸形治療方法的進展[J]．中國美容醫學，2000，9(3):177-180.

[5]閆 燕，林久祥，羅 奕，等. 嬰兒期唇腭裂早期正畸的初步觀察[J]．中華口腔醫學雜志，1994，29:672-674.

[6]盧 蕊.新生兒的心理特點及其護理[J]．中國航天工業醫藥，1999，1(4):69-70.

[7]袁鳳華，王友彬. 唇裂患者的序列整體護理[J].中國美容醫學，2002，11(5):490-491.

[收稿日期]2008-07-15[修回日期]2008-09-20

編輯/何志斌