口腔頜面腫瘤手術中醫學美學原則的應用

[摘要]目的：研究醫學美學原則在口腔頜面良性腫瘤、惡性腫瘤治療中的具體應用，討論應用醫學美學原則對提高口腔頜面腫瘤患者手術治療后生存質量的作用。方法：2004～2007年，口腔頜面部手術患者67例，36例良性腫瘤患者包括：頜骨囊腫，成釉細胞瘤，腮腺良性腫瘤，腮腺脈管畸形，鰓裂囊腫等；31例惡性腫瘤患者包括：唇癌、舌癌、口底癌、上頜竇癌、惡性淋巴瘤等。筆者結合患者對手術醫學美學方面的要求，應用美容醫學原則進行具體手術設計、手術實施。結果：下頜骨體部囊腫患者，可從口內入路手術，也可采用袋形手術，不截骨、植骨，面部不遺留手術瘢痕。青年單房性的成釉細胞瘤患者，可行瘤體擴大切除，也可加微波熱凝處理，不做截骨。腮腺良性腫瘤患者，手術切口選擇面部隱蔽部位，縫合皮膚時，采用美容外科縫合方法。惡性腫瘤患者，在切除腫瘤后的修復時，應考慮到面部外形的恢復，如唇癌切除后，應用唇頰側滑行皮瓣修復組織缺損，不破壞對側唇的組織結構。上頜竇癌上頜骨切除后的眶底重建，應考慮到上頜骨、顴骨的外形突起，恢復個體面部外形；手術后采用臨時贗復體，及時恢復面部外形。惡性腫瘤切除后軟組織皮瓣修復時，供區組織切取后的外形障礙也應予以考慮。頸部淋巴瘤活檢手術時，選擇側頸部隱蔽部位等。結論：在口腔頜面-頭頸腫瘤外科手術中應用醫學美學原則，可以減少手術帶來的對口腔頜面部外形、功能的破壞，提高患者手術后的生活質量。

[關鍵詞]美學；口腔；頜面；腫瘤；外科手術

[中圖分類號]R782.2[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）10-1469-04

The application of aesthetic principle in the surgical operation of oral

maxillofacial tumor surgery

ZHANG Pu，LEI De-lin，SUN Mo-yi，MA Qin，YANG Yao-wu，HU Xiao-guang，CHENG Xiao-bing，LI Jian-hu

(Department of Head and Neck Tumor Surgery， Stomatology Hospital， Fourth Military Medical University)

Abstract: ObjectiveTo study the application of medical aesthetic principlein the oral and maxillofacial surgical operations of benign tumor， m alignant tumor.Methods2004～2007 years， the 67 cases of oral and maxillofacial surgical operations， 36 benign tumor cases include: Odontogenic cyst，ameloblastoma， vascular malformation in parotid and parotid benign tumor， branchial cleft cyst. 31 m alignant tumor cases include carcinoma ofthe lip， carcinoma of the tongue carcinoma of the maxillary sinus m alignant lymphoma etc. Combine the patient's aesthetic request to the surgical operation， apply the medical aesthetic principle to carry on a surgical operation design.ResultsBuild up various opposite methods correspond of medical aesthetic principle with concrete surgical operation design with receive an implement method.ConclusionsApplied medical aesthetics in the oral and maxillofacial surgical operations， can raise patients postoperative living quality， reduce surgical operation to bring of to the breakage of oral and face shape and function.

Key words:aesthetics;oral;maxillofacial;tumor;surgical operation

口腔頜面-頭頸腫瘤外科臨床患者所患疾病為良性腫瘤、惡性腫瘤，治療這些腫瘤性疾病、維持患者生存是臨床醫療的第一目的，同時也存在良性腫瘤患者由于腫瘤切除手術造成面頸部畸形、惡性腫瘤患者由于腫瘤切除手術造成的面部容貌畸形、功能障礙等問題。本文依據醫學美學原則，在治療腫瘤性疾病的同時，在手術設計、手術操作中設計相應的手術方案[1-2]，并探討應用醫學美學原則對提高口腔頜面腫瘤患者手術治療后生存質量的作用。

1方法

2004～2007年，口腔頜面部手術患者67例，36例良性腫瘤患者：包括：頜骨囊腫，成釉細胞瘤，腮腺良性腫瘤，腮腺脈管畸形，鰓裂囊腫等；31例惡性腫瘤患者：包括唇癌、舌癌、口底癌、上頜竇癌、惡性淋巴瘤等。結合患者對手術醫學美學方面的要求，筆者應用美容醫學原則對其進行具體手術設計、手術實施，見表1。

2結果

通過對67例口腔頜面部良性、惡性腫瘤患者按照醫學美學原則進行手術設計、手術實施，患者在腫瘤性疾病得到治療的同時，對面部容貌外形的破壞也減小到了最低程度，在完成腫瘤性疾病治療后，通過調查訪問，大多數患者表示對手術中應用的醫學美學原則、方法感到滿意，認為這些方法有助于重新建立心理自信。

3討論

下頜骨囊腫，多為青年、少年患者，施行傳統的下頜骨下緣下切口，會遺留比較明顯的瘢痕，給患者的上學、就業、擇偶等具體社會問題造成很大影響。隨著新的手術器械及手術照明的應用，對這部分患者采用口內切口，切除囊腫，在口外頜下隱蔽區切開3～5mm切口引流，可以解決囊腫切除后的死腔問題。下頜骨較大囊腫切除后，遺留的下頜骨骨板很薄，不加處理可能造成手術后的病理性骨折，囊腫切除后的同期植骨治療，由于受到囊腫并發感染的影響，另外還需另外取骨，造成患者機體新的創傷和可能的功能障礙。應用鈦合金重建板，穩固維持下頜骨弓形形態，重建板起到應力遮擋作用，為遺留的下頜骨斷端（骨腔面）骨質在穩定的環境下的骨再生提供了必要的條件。下頜骨體部囊腫患者，青年單房性的成釉細胞瘤患者，可行瘤體擴大切除，也可加微波熱凝處理，不做截骨以減少對患者頜骨的破壞。微波破壞囊腫囊壁細胞及成釉細胞瘤細胞，術中將壞死的細胞清除，可明顯降低囊腫和成釉細胞瘤的復發概率。瘤腔邊界物理處理，可采用電動磨頭，磨除囊壁、瘤體周圍5.0mm骨質，破壞可能存在的囊腫子囊和浸潤的瘤體細胞。應用電刀，對可能殘留的部位燒灼，利用熱能在腫瘤邊界破壞可能殘留的瘤細胞組織。多年的經驗證明，惡性成釉細胞瘤及成釉細胞瘤惡變均甚少，因而近年亦有人主張對成釉細胞瘤行刮除術。

腮腺脈管畸形：平陽霉素瘤腔內注射（平陽霉素+蛋白膠藥物緩釋硬化治療），經過3～4次注射治療后，瘤腔明顯縮小。這種方法，無需切開腮腺區組織，不會對面神經主干及其分支造成損害，尤其適合兒童脈管畸形患者。將蛋白膠與平陽霉素混合，延緩平陽霉素的釋放速度，延長藥物作用時間，對于提高療效，減輕抗癌藥物的單位時間濃度，盡量減小毒副作用均有意義。依據我們目前的經驗，平陽霉素腮腺脈管畸形瘤腔內注射的治療方法，建議作為此類疾病的常規治療措施之一。

口腔黏膜腫瘤性組織缺損，修復方法常采用植皮（自體斷層皮片移植），這種方法的缺點是需要在患者大腿或上臂切取斷層皮片，造成供皮區損傷，尤其對于年輕女性，影響患者的心理。隨著生物技術的發展，新的生物工程產品（生物膜）的應用，為口腔黏膜缺損的修復提供了一個新的手段（見圖1）。惡性腫瘤患者，在切除腫瘤后修復時，應考慮到面部外形的恢復，如唇癌切除后，應用唇頰側旋轉滑行皮瓣修復組織缺損，注意口角部解剖結構的保留，盡量不破壞對側（健側）唇的組織結構（見圖2）。上頜竇癌，行手術前三維適形放療，使腫瘤局限，減少組織切除范圍和腫瘤復發機會，同時三維適性減少了對放射野以外周圍組織的放射性損傷，為手術后組織愈合及減小放射后組織緊縮畸形起到了重要作用。上頜竇癌上頜骨切除后的眶底重建，應考慮到上頜骨、顴骨的外形突起，恢復個體面部外形，手術后采用臨時贗復體，及時恢復面部外形、封閉分隔口腔、鼻腔。手術前制作臨時性腭護板、臨時贗復體，保護創面，同時維持手術后患者即刻的面部外形；創面愈合后，制作永久贗復體，使患者的外形和功能得到有效恢復。惡性腫瘤切除后軟組織皮瓣修復時，供區組織切取后的外形障礙也應予以考慮，比如前臂皮瓣做成的前臂部組織缺損，植皮修復后的外形障礙等，而采用頸闊肌肌皮瓣，皮瓣切取在頸部手術區，與手術同時進行，不需要另外建立供區，不會在患者前臂區形成永久性斑痕，避免患者在平時生活中和社會交往中可能因手臂畸形引起的心理障礙。頸部多個淋巴結腫大，懷疑淋巴結病變行切取活檢手術時，選擇側頸部隱蔽部位等，盡量減少對面頸部美觀的破壞。鼻型惡性淋巴瘤患者，往往在完成活檢術時切除了部分軟腭組織，應行即期軟腭的修復手術，使患者的語音和飲食功能得到恢復。

生物-心理-社會醫學模式下的新的健康觀：健康是全方位的，不僅僅是沒有疾病和衰弱，而且還要達到軀體上、心理上和社會適應上的完全良好的狀態。醫學模式的轉變，擴大了醫學本身的內涵，醫學的任務不單是從身體上恢復健康，還要從心理與社會上去改善人、完善人、創造人和美化人。

腫瘤治療，目前以多學科治療方法的綜合應用為手段。根據腫瘤的性質、臨床表現，結合病員的身體情況，具體分析，確定采取相應的治療原則與方法。手術目前仍是治療口腔頜面腫瘤主要和有效的方法。近年來，由于腫瘤生物學和免疫學等的成就和目前綜合治療手段的增加，多趨向于適當限制手術“根治”的范圍，以保存機體功能，保護勞動力，提高生活質量，稱之為保存性功能性外科（conservative functional surgery）。在這一思想指導下，應用醫學美學的原則和方法，就成為一個必然的選擇。

口腔頜面部腫瘤外科中的醫學美容美容美學問題，多年來國內專業界確有不少學者進行了研究、實踐，也積累了一些臨床技術和手術方法[3]，但從學術探討研究來看，文章數量少，沒有引起足夠的重視。查詢國外文獻數據庫，有不少的文獻報道[4-7]，對口腔頜面部良、惡性腫瘤治療從醫學美學角度和患者手術后生活質量(Quality of Life，QOL)進行了探討，對臨床常用的治療手段進行了很多改良和創新，從理論和臨床實踐方面均有新的見解和成果[8-15]。因此，我國口腔頜面部腫瘤外科工作者對醫學美容美容美學在口腔頜面部腫瘤外科中的應用，亦應給予應有的關注。

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[收稿日期]2008-06-28[修回日期]2008-10-07

編輯/張惠娟