重度眼球萎縮患者鞏膜腔ＨＡ植入術的臨床研究

[摘要]目的：探討重度眼球萎縮患者鞏膜腔HA植入的可行性。方法：眼軸直徑在18mm以下的重度眼球萎縮患者76例(76眼)，采用眼內容物去除后，切下直徑14mm后鞏膜，然后在鞏膜腔內植入18～20mm HA眼臺并在眼臺前覆蓋切下的后鞏膜，再分層縫合角鞏膜瓣筋膜結膜。結果：本組76例患者74例結膜創口Ⅰ期愈合，2例結膜切口裂開經保守治療后愈合，術后隨訪6～22月，所有患者無感染、交感性眼炎及義眼臺暴露，眼窩飽滿，所配戴義眼活動度好，效果滿意。結論：鞏膜腔AH植入術仍然適合于重度眼球萎縮患者的容貌矯正。

[關鍵詞]眼球萎縮；羥基磷灰石義眼臺；植入術

[中圖分類號]R779.64[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）10-1456-02

Clinical research on the HA implantation in sclera cavity for severe eyeball atrophy patients

LUO Xin-hua，ZHUO Yang，LUO Chun-juan

（1.Department ofOphthalmology； 2.Department ofSurgery.The 118th Hospital of People's Liberation Army， Wenzhou 325000，Zhejiang，China）

Abstract： ObjectiveTo evaluate the effect of HA implantations in sclera cavity near the original site for patients with severe atrophic eyeball.Methods76 cases (76 eyes) with severe atrophic eyeball which diameter limited to 18mm were selected in this study. All substances in sclera cavity were extracted before post-sclera membrane (diameter 14mm) were sectioned. Then HA eye bases of 18-20mm were implanted in the sclera cavities and covered by post-sclera membrane. Cornea， sclera and conjunctiva were seamed separately.Results74 cases of 76 cases were healed with first-stage cure conjunctiva， 2 cases got cleft in conjunctiva， recover after conservative treatment. There were no inflammation， consensual eye inflammation or eye base exposure occurred in all patients. All artificial eyes got satisfied results.ConclusionsHA implantations in sclera cavity in associate with artificial eyes were suit for severe eyeball atrophy patients to ameliorate appearance.

Key words:eyeball atrophy;hydroapatite eye base;implantation

矯治重度眼球萎縮患者眼窩凹陷時，常因考慮鞏膜腔太小鞏膜腔原位眼臺植入困難而采取肌錐內植入羥基磷灰石（HA）眼臺，以重建眼窩。但肌錐內植入HA眼臺存在許多弊端而受到一定限制[1-3]，筆者從1998年3月～2007年6月應用鞏膜腔HA植入術重建重度眼球萎縮患者眼窩76例，效果滿意。

1對象和方法

1.1 對象：本組76例（76眼），其中男42例（42眼），女34例（34眼），年齡最大72歲，最小12歲，平均年齡36.5歲。病因：眼外傷致眼球萎縮38例，炎癥22例，網膜脫離術后眼球萎縮11例，玻璃體切除術后5例。發生眼球萎縮時的年齡：6～12歲11例，12歲以上65例；發現眼球萎縮至手術的時間：1～10年26例，11～20年42例，21年以上8例；術前眼球B超檢查眼軸長度：10～15mm65例；16～18mm11例。伴隨癥狀：有眼窩凹陷者72例，結膜囊縮狹者11例，上瞼塌陷8例，下瞼松弛10例。所用眼臺為國產，直徑18～20mm，微孔直徑300μm的羥基磷灰石（HA）。

1.2 方法：所有患者均采用改良眼內容物去除+鞏膜腔內眼臺植入方法。具體方法：①1%的卡因結膜囊表面麻醉，2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液5ml做球后阻滯加結膜下浸潤麻醉；②沿角鞏膜緣360°剪開結膜及筋膜，并沿鞏膜表面向后分離，暴露內、外、上、下四條直肌；③用11號尖刀片刮除萎縮眼球角膜表面的上皮組織，在上、內直肌肌止點之間至下、外直肌肌止點之間，及上、外直肌止點之間至下、內直肌止點之間，經角膜中點做“×”全層切開，然后徹底清除眼內容物及視網膜、脈絡膜組織；此時見萎縮眼球的鞏膜腔并未明顯縮小，展開鞏膜皺襞后與正常鞏膜腔大小接近；④以視乳頭為中心，剪下直徑14mm的圓形后鞏膜片；直視下用血管鉗夾住視神經并盡量遠離球后，然后在近球壁處剪斷視神經并鉗夾止血；在近赤道部四條直肌間各剪除一塊邊長4mm的菱形鞏膜窗；⑤將大小合適的HA眼臺放入鞏膜腔內，在HA眼臺的前極蓋上先前從后極部剪下的圓形鞏膜片，并做適當縫合固定；⑥分別將垂直方向及水平方向的角鞏膜瓣作交叉重疊縫合；⑦分層縫合球筋膜、球結膜，結膜囊內放入義眼片，加壓包扎。

1.3術后處理：加壓包扎3天后，第四天起換藥1次/日，加壓包扎共1周。全身應用止血劑、抗生素及激素，共3天。1周拆除結膜縫線。術后1月根據健眼虹膜色素、角膜大小、結膜血管分布和瞼裂大小制作義眼膜。

2結果

本組76例患者74例結膜創口Ⅰ期愈合，2例結膜切口裂開經保守治療愈合，術后隨訪6月～22月，所有患者無感染、交感性眼炎及義眼臺暴露，眼窩飽滿，所配戴義眼活動度好，效果滿意（如圖1、2）。

3討論

對于重度眼球萎縮患者的容貌矯正，因考慮鞏膜腔太小鞏膜腔原位植入眼座困難，最常用的術式有眼球摘除后肌錐內異體鞏膜包裹HA植入和裸義眼臺直接植入[4-5]。異體鞏膜經處理后雖具有無毒、無刺激和不吸收等優點。但材料來源受限，手術較復雜，而且因HA包裹于異體鞏膜內，使得眼臺與有血供的周圍組織接觸面減少，血管化程度相對較低，愈合較慢，增加HA暴露機會。同時因破壞了原有眼外肌的生理附著點，術后眼臺活動程度減小。裸義眼臺直接植入，不受鞏膜來源影響，整個眼座直接與眶內活組織接觸，易于血管化。但存在眼臺表面粗糙，直接刺激前部的筋膜及結膜。造成HA眼臺前面組織覆蓋菲薄，增加暴露機會[6-7]。

眼球萎縮時，主要的病理變化是眼內容減少，眼壓下降，眼球壁塌陷，致使眼球明顯縮小[8]，但鞏膜腔潛在的體積并不會因眼內容物減少而縮小。鞏膜組織堅韌血供少不易變性吸收[9]，所以即使眼球萎縮年久的患者鞏膜腔也不會有明顯縮小。本組76例術前眼球直徑均在18mm以下，最小僅13mm，且絕大部分患者眼球萎縮時間在10年以上，但原位鞏膜腔內植入18～20mm的HA眼臺并無困難，就可證明這一點。人的眼球發育在2歲時已接近成人大小[10]，所以，對于2歲以后因各種傷病所致的眼球萎縮，不應成為HA眼臺鞏膜腔原位植入的禁忌證。

自體鞏膜腔原位HA植入術具有以下優點[11-12]：不受材料來源限制；手術操作較簡單；不破壞原有眼外肌的生理附著點，術后眼座活動程度大；未破壞4條直肌的睫狀動脈，既增加了抗感染能力，又加快了血管化過程。經我們改良的鞏膜腔原位HA植入術具有上述優點外，還具有以下優點：①因在后鞏膜及直肌間剪除多個鞏膜窗增加HA眼臺與眶內軟組織接觸面積大，加快了血管化過程；②直接經后鞏膜窗夾住球后血管減少出血，減輕了術后反應；③眼臺前極有一層自體鞏膜和兩層角膜覆蓋包裹，耐磨性強，減少眼臺暴露機會。

交感性眼炎是眼內容去除術后十分關注的問題，術中徹底處理色素膜及剪斷視神經是重要的預防手段，但沒有證據證明交感性眼炎與眼內容去除之間有必然聯系[13]。本組76例患者尚未見交感性眼炎出現。

因此我們認為鞏膜腔近原位HA植入術矯治重度眼球萎縮患者眼窩凹陷不僅可能而且有效。

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[收稿日期]2008-08-23[修回日期]2008-10-14

編輯/張惠娟