重復(fù)皮膚擴(kuò)張法治療背部特大面積瘢痕一例

1病例資料

患者，女性，12歲。于4歲時因蚊帳著火燒傷軀干，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，換藥加植皮術(shù)治愈創(chuàng)面。愈后腰背部遺留廣泛增生性瘢痕，左肩胛部和左髂部有少量健康皮膚。10歲時腰背部瘢痕明顯軟化，右腋后壁為蹼狀瘢痕。于2006年7月收入我院治療。查體：智力及體格發(fā)育正常，腰背活動正常，右上肢外展輕度受限。腰背部廣泛性瘢痕（圖1），邊界清楚，面積42cm×33cm，表面不平整，質(zhì)中等硬度。診斷：腰背部特大面積瘢痕。經(jīng)病例討論并由患者家屬同意決定做腰背部殘存皮膚重復(fù)擴(kuò)張修復(fù)瘢痕。

2治療方法

2.1 擴(kuò)張器選擇、埋置及注水方法：選用薄壁軟質(zhì)大容量橢圓形和腎形擴(kuò)張器，容量400～800ml，導(dǎo)管長度>12cm。使用時將舊式硅膠注射壺改為新式肝素帽注射壺[1]。

2.2 擴(kuò)張器埋置與皮膚擴(kuò)張：手術(shù)在氣管插管全身麻醉加術(shù)區(qū)腫脹麻醉下進(jìn)行。采用瘢痕內(nèi)垂直式微創(chuàng)切口埋置擴(kuò)張器[2]，在背部深筋膜淺面向擴(kuò)張區(qū)作鈍性分離，皮下間隙剝離完成后，在微創(chuàng)切口的遠(yuǎn)端開一個微孔預(yù)先安放負(fù)壓引流管，在擴(kuò)張區(qū)邊緣的適當(dāng)部位開第二微孔，用于擴(kuò)張器導(dǎo)管外置。將擴(kuò)張器卷折置入皮下間隙，導(dǎo)管經(jīng)皮膚微孔引出皮外并與新式注射壺對接。縫合切口后向擴(kuò)張器內(nèi)大量注水至局部皮膚出現(xiàn)輕度張力為止，注水中作局部按摩使擴(kuò)張器充分撐開。皮膚縫合口涂四環(huán)素軟膏后用小敷貼保護(hù)。持續(xù)負(fù)壓引流，適時拔管。瘢痕內(nèi)手術(shù)切口15～20天拆線。術(shù)后第2～3天開始隔日注水?dāng)U張。完成擴(kuò)張后休息7～10天作皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

2.3 擴(kuò)張后皮瓣移植方法：擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)麻醉方法同擴(kuò)張器埋置術(shù)。 沿皮膚瘢痕與正常皮膚交界線切開皮膚，取出擴(kuò)張器。再向切口兩端擴(kuò)大皮下剝離范圍，充分松解擴(kuò)張器基部纖維環(huán)，制作旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，常規(guī)方法切除擬修復(fù)的瘢痕。術(shù)區(qū)徹底止血，最后縫合皮膚切口完成皮瓣移植。放置負(fù)壓引流管，適當(dāng)加壓包扎。

2.4 重復(fù)擴(kuò)張過程：第一次，左髂部埋置1個600ml擴(kuò)張器；第二次，埋置3個擴(kuò)張器，左髂部800ml、左肩部400ml、右臀部400ml；第三次，擴(kuò)張埋置3個擴(kuò)張器，左髂部800ml、左肩部600ml、右臀部400ml。皮膚擴(kuò)張治療時機(jī)間隔6個月。

3結(jié)果

本例重復(fù)皮膚擴(kuò)張，左髂部擴(kuò)張3次，左肩部和右臀部擴(kuò)張2次。共用7個大容量擴(kuò)張器。實際注水量為擴(kuò)張器標(biāo)定容量的150%～200%。擴(kuò)張器埋置至完成注水?dāng)U張時間為54～63天。擴(kuò)張期有一個部位出現(xiàn)皮下間隙炎癥反應(yīng)，經(jīng)置管沖洗引流治愈。沒有出現(xiàn)切口裂開和擴(kuò)張器外露并發(fā)癥。腰背皮膚擴(kuò)張2次和3次均未出現(xiàn)妊娠紋現(xiàn)象。

7個擴(kuò)張后皮瓣移植后全部成活良好，腰背部特大面積瘢痕全部被修復(fù)，正常皮膚延伸覆蓋到右側(cè)腋中線。完成治療1年后隨訪，背部皮膚色澤正常，質(zhì)軟，滑動性好，腰背活動正常。手術(shù)縫合口瘢痕寬度小于3～8mm。見圖1～8。

4討論

重復(fù)皮膚擴(kuò)張法是對同一塊皮膚軟組織擴(kuò)張兩次或兩次以上，以修復(fù)一個較大面積的皮膚缺損，是皮膚擴(kuò)張術(shù)的一種特殊用法。文獻(xiàn)報道的重復(fù)皮膚擴(kuò)張法有兩種：①直接重復(fù)擴(kuò)張法：第一次擴(kuò)張皮瓣移植時在該皮瓣下直接埋置擴(kuò)張器，待手術(shù)切口愈合、該擴(kuò)張皮瓣組織得到良好康復(fù)后再進(jìn)行第二次注水?dāng)U張，使已擴(kuò)張的皮膚軟組織面積進(jìn)一步擴(kuò)大；直接重復(fù)擴(kuò)張法在頭皮擴(kuò)張中應(yīng)用較多；②間斷重復(fù)擴(kuò)張法：第一次擴(kuò)張皮瓣移植成功后數(shù)月，再次在該皮瓣下埋置擴(kuò)張器，進(jìn)行第二次皮膚擴(kuò)張，使已擴(kuò)張的皮膚軟組織面積進(jìn)一步擴(kuò)大。間斷重復(fù)擴(kuò)張法可以在全身所有可以擴(kuò)張的部位應(yīng)用。

對一個已擴(kuò)張的皮膚軟組織區(qū)進(jìn)行再擴(kuò)張的案例已有一些臨床報道，同理，我們也可以對同一個部位進(jìn)行第二、第三甚至第四次擴(kuò)張，但在實際應(yīng)用中，對一個皮膚軟組織區(qū)擴(kuò)張兩次的案例最多，擴(kuò)張三次的報道極少。重復(fù)皮膚擴(kuò)張法雖然少用，但有非常重要的臨床價值。重復(fù)皮膚擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點在于：①能夠修復(fù)大面積皮膚缺損；②沒有常規(guī)皮瓣移植和皮片移植的組織供區(qū)損傷；③外觀效果優(yōu)良；④重復(fù)擴(kuò)張法是某些特大面積皮膚病損的唯一修復(fù)方法。

本例重復(fù)皮膚擴(kuò)張的成功經(jīng)驗是：①采用了大容量擴(kuò)張器和超容量注水?dāng)U張法，顯著增加了皮膚擴(kuò)張效率；②采用了腫脹麻醉技術(shù)、微創(chuàng)切口擴(kuò)張器埋置法和持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)[3]，控制了嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)；③采用術(shù)后早期注水和隔日注水快速擴(kuò)張法，縮短了皮膚擴(kuò)張時間；④對同一部位皮膚進(jìn)行3次擴(kuò)張獲得成功。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李 江，王 標(biāo)，陳明福，等. 導(dǎo)管外置式擴(kuò)張器及其臨床應(yīng)用評價[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)， 2003，12（1）：43-44.

[2]李 江，王 標(biāo)，陳明福. 導(dǎo)管外置擴(kuò)張法的安全性分析[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)， 2001，10（6）：511-512.

[3]李 江，吳玉家，王 標(biāo). 微創(chuàng)技術(shù)在皮膚擴(kuò)張器埋置術(shù)中的應(yīng)用評價[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)， 2002，11（6）：21-23.

[收稿日期]2008-05-28 [修回日期]2008-09-23

編輯/張惠娟