應用預控出血的包莖矯治術治療包莖

[摘要]目的：探索一種有效減少術中、術后出血的專用于包莖的手術方法。方法：采用預先控制出血的一系列方法，代替了出血后止血，以減少術中、術后出血、腫脹等并發癥。結果：從2004年4月到2008年7月，采用本方法共治療包莖患者45例，術中平均出血量2～3ml，術后滲血1～2ml，僅有輕微水腫。結論：本法可以確實有效地減少包莖手術中、術后出血、減輕術后水腫。

[關鍵詞]出血；包莖；包皮過長；包皮環切

[中圖分類號]R699.8R622 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）10-1433-02

A new procedure for phimosis: Pre-control bleeding

LIU Tao-tao，FAN Ju-feng，LV Wei，HOU Ying，TIAN Bo-wen，LI Hui，DU Xin，GU Yi-han

(Department of Plastic Surgery，Beijing Chaoyang Hospiatal of Capital Medical University，Beijing 100020， China)

Abstract:ObjectiveA new procedure is explored exclusively for phimosis to diminish bleeding during and post operation.Methods Pre-control bleeding instead of hemostasis was applied in the circumcision operation for phimosis to reduce bleeding during and post operation and to reduce oedema post-operation.ResultsFrom April 2004 to July 2008， forty-five patients with phimosis were operated with this procedure. The average bleeding amount during operation was 2～3 ml， and average capillary hemorrhage amount post operation was 1-2ml. There was only minimal edema. ConclusionsThis method is useful to diminish bleeding during and post operation and to reduce oedema.

Key words:phimosis;bleeding;redundant prepuce;circumcision

包莖是指包皮口狹小，不能向龜頭后面翻轉。傳統的泌尿外科包莖矯治手術方法是應用大組織剪刀于包皮背縱形剪開，再環形剪除，然后再止血[1]，這種作法常常引起明顯術中出血和術后滲血，手術后的腫脹通常也比較嚴重，并會持續1周以上。為解決上述問題，我科從2004年起對此方法進行了改進，用于45例包莖患者，取得了良好的效果。

1臨床資料

本組45例包莖患者，男性，年齡3～22歲，所有患者均有不同程度的包皮龜頭粘連，其中5例伴有龜頭感染，3例患者術前曾發生過龜頭嵌頓。

2手術方法

應用1%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉，要切除的包皮局部不注射麻藥，將包皮展平，美藍標記陰莖腹側和背側正中線切口，用兩把紋式鉗對稱夾于陰莖腹側正中線兩側，鉗尖達包皮系帶近端附著點處，用高頻單極電刀于兩鉗之間沿陰莖腹側正中線直接從皮膚表面切透至皮下，切開包皮內、外板，止于與紋式鉗尖平齊處。

觀察包皮龜頭粘連情況，小心剝離開粘連，觀察是否存在解剖變異，仔細區分變異與粘連，剝離到完全暴露冠狀溝，徹底清除包皮垢，用碘伏再次消毒龜頭及包皮。用兩把小彎鉗對稱夾于陰莖背側正中線兩側，鉗尖達冠狀溝遠端(圖1)，用電刀于兩鉗之間沿陰莖背側正中線直接從皮膚表面切透至皮下，切開包皮內、外板全層，止于與小彎鉗尖平齊處，形成左右兩個包皮瓣(圖2)。

在包皮瓣的內板和外板表面，分別用美藍標記切口連接陰莖腹側背側切口和腹側切口的近端形成環陰莖切口(圖3、圖4)，切口近端的皮膚需要保留。注意保留陰莖背側龜頭近端1cm×2cm的內板組織。15＃手術刀沿上述標記線切開包皮內板和外板的皮膚層，暴露包皮真皮下血管但不傷及，電刀逐層切開(即逐層切斷全部血管和皮下組織)，直到切斷包皮瓣全層(圖5)，5-0可吸收線間斷縫合環形切口。龜頭如有創面涂抗生素油膏處理，紗布環形包扎，膠布固定。次日取下紗布不需包扎。

3結果

45例患者全部Ⅰ期成功，術后陰莖外觀接近正常，切口瘢痕不明顯，平均手術時間10～15min。無術后出血、血腫、感染等并發癥發生。平均術中出血量2～3ml，術后滲血1～2ml、術后僅有輕微水腫，一般在術后第7天左右消失。不需拆線，術后4周左右可吸收線結開始吸收脫落。其中有2例患者包皮龜頭嚴重粘連，術中剝開后龜頭形成較大面積的創面，經10天左右換藥處理后愈合，同時伴中等程度水腫，7天左右消失。

4討論

4.1包莖手術的特點提示可以應用電刀直接切開皮膚：為保護皮膚切口邊緣不被電刀灼傷以免影響切口愈合，傳統觀念不能用電刀直接切開皮膚的，如果需要用電刀，需要先用手術刀切開皮膚層，再用電刀切開皮下組織。包莖手術需要先在切開包皮遠段暴露龜頭才能手術，而這段皮膚是最終要棄去的，即陰莖腹側和背側正中線切口是在棄去的皮膚上所做的切口，既然沒有皮膚灼傷的顧慮，根據此特點可以用電刀直接從皮膚表面切透至皮下，這種作法可以更有利于減少出血，并加快了手術速度。

4.2預控出血代替出血后止血：包皮手術最嚴重的并發癥是出血[2]，Rizvi 等報道傳統包皮環切術后出血率為52%[3]。出血的危害不在于出血量的多少，而在于導致的血腫和嚴重的水腫，未及時清除的血腫會導致感染和組織壞死；水腫又會導致皮膚磨擦破潰。因此減少出血對于包莖手術非常重要。傳統包莖矯治術應用剪刀剪開或手術刀切開包皮遠段腹側和背側正中線切口，再用電刀或結扎止血。由于包皮血管豐富，切開后會導致較多的出血點，反復止血非常浪費時間[4]；包皮手術止血比一般手術略困難，其原因在于包皮皮膚特點是雙層薄皮膚，皮下組織少，血管一旦縮回至切開的皮膚邊緣內，止血時容易灼傷皮膚邊緣。為了解決這種“先出血再止血”所帶來的問題，我們提出了預先避免出血的“預控出血”想法，在包莖矯治術中主要包括兩種技術改進：①對于陰莖腹側和背側正中線切口，用電刀直接從皮膚表面切透至皮下，切開包皮內、外板全層，基本可以實現無血操作；②對于環陰莖的切口，用手術刀劃開包皮內外板皮膚暴露真皮下血管，用電刀將所有血管連同皮下組織全部逐層切斷，變“逐點被動止血”為“逐層預控出血”。預控出血的方法可以明顯減少術中術后出血，不需要止血，有效的縮短手術時間。

4.3包莖與包皮過長的應分別采用不同的手術方案：包莖和包皮過長雖然有相似之處，亦有很大不同。包皮過長如無炎癥亦可不做手術，但包莖通常需要手術。包莖由于外口小，切開包皮之前難以判斷包藏在里面的結構，往往需要在手術臺上根據切開包皮后情況隨機應變，由于常存在包皮粘連，剝離開粘連后內板往往受損形成新鮮創面，故包莖術后水腫較單純包皮過長嚴重。最難處理的是兩種情況：一是極其嚴重的包皮龜頭粘連，另一種是在粘連的同時伴有解剖變異。由于包莖存在以上困難，故手術難于包皮過長，手術效果也不如后者。以上特點決定了包莖應該采用與包皮過長不同的手術方法。包莖只能切除遠段包皮，故根部包皮環切術不適用；包莖的包皮不能上翻，故包皮環亦不適用。包莖必須做陰莖腹側、背側切口，故可以用電刀直接切開皮膚，包皮過長則可以不做這兩個切口。

4.4 盡可能采取綜合措施減輕包莖術后水腫：由于在剝離龜頭包皮粘連時往往形成創面，所以包莖術后往往形成較包皮過長更為嚴重的水腫，故就盡可能采取綜合措施減輕包莖術后水腫。包皮為疏松組織，且靠近龜頭這一站立位和坐位的陰莖最低點，液體“易進難出”，故水腫不易消退，包皮長期慢性水腫可能引起組織增生，外觀不良，故盡可能采用陰莖根部阻滯麻醉，盡量不要在包皮局部注射麻藥，更應避免采用“水剝離”[5]等增加局部液體潴留的操作。減少出血可以減少組織間隙液體潴留，因此是減輕水腫的最為有效的措施之一。

[參考文獻]

[1]吳階平. 泌尿外科學[M]. 濟南: 山東科學技術出版社， 2004: 2096.

[2]陳 侃，劉金昌，付海英，等.陰莖根部皮膚環切術與傳統包皮環切術的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(1):51-53.

[3]Rizvi SAH ，Naqvi SAA ，Hussain M，et al. Religious circumcision :a Muslim view[J].Br J Urol，1999，83:13.

[4]康 安，蒙喜永，雷 濤，等.包皮環切術的整形改進[J].中國美容醫學，2005，14(1)：44-45.

[5]于仁義， 陳存富， 李 江，等.微創包皮整形術[J].中國美容醫學，2007，16(12):1636-1637.

[收稿日期]2008-05-28[修回日期]2008-09-22

編輯/張惠娟